W związku z zaprzestaniem wydawania przez ZUS legitymacji ubezpieczeniowych od dnia 1 stycznia 2010 roku, NFZ przedstawia informację na temat dokumentów potwierdzających prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych.

Potwierdzenie prawa do świadczeń

Osoba, która zamierza skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia zobowiązana jest przedstawić potwierdzenie prawa do ich uzyskania.

Obowiązek przedstawienia potwierdzenia prawa do świadczeń nie dotyczy dzieci do 6. miesiąca życia, które nie zostały zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego, np. z powodu braku numeru PESEL!

Do czasu wydania Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne, np.:

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę

• druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni),
• aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
• legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy;

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą

• druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne;

dla osoby ubezpieczonej w KRUS

• zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej);

dla emerytów i rencistów

• legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ.
  Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "–", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną kartę EKUZ;
• zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA.),
• aktualny odcinek emerytury lub renty,
• dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy);

dla osoby bezrobotnej

• aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;

dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie

• umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej;

dla członka rodziny osoby ubezpieczonej

• dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.),
• aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę, > zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny, > legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS,
• legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia – dotyczy tylko KRUS,
• w przypadku dzieci uczących się – pomiędzy 18. a 26. rokiem życia – dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt

kontynuacji nauki – legitymację szkolną/studencką lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności,

• w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia – zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.

dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej

• decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby.

dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

• poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP), > karta EKUZ (lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA.

dla osoby przebywającej na zasiłku chorobowym lub wypadkowym

• zaświadczenie z ZUS – do końca okresu pobierania zasiłku chorobowego lub wypadkowego.

Ważne! Nie jest konieczne okazywanie świadczeniodawcom danych dotyczących otrzymywanego wynagrodzenia, emerytury lub renty.  

Jeżeli pacjent nie posiada aktualnego zaświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń, może taki dokument przedstawić w innym czasie:

• jeśli przebywa w szpitalu – nie później niż w terminie 30 dni od dnia przyjęcia

lub

• w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia.

Niedostarczenie dokumentu w wyżej wymienionych terminach może skutkować obciążeniem pacjenta kosztami udzielonego świadczenia!

Późniejsze niż przewidziane przedstawienie dokumentu nie powinno stanowić podstawy odmowy zwolnienia z kosztów albo ich zwrotu. Jednak przy znacznym opóźnieniu w dostarczeniu potwierdzenia prawa do świadczeń, świadczeniodawca może odmówić zwrotu kosztów. Powyższe zasady dotyczą także obywateli innych krajów UE lub EFTA uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.

Brak dokumentu potwierdzającego prawo do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej nie może być powodem odmowy udzielenia świadczenia w przypadku stanu nagłego!

Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:

• daty wystawienia – zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
• daty poświadczenia – legitymacja ubezpieczeniowa,
• daty opłacenia składki – ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
• daty ważności dokumentu – legitymacja rencisty.

Wyjątkami od tej zasady są:

• legitymacja emeryta – ważna bezterminowo,
• zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego – do końca terminu ważności,
• decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy – ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji.

Ustanie prawa do świadczeń

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:

• w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) – po upływie 30 dni od dnia rozwiązania umowy o pracę,
• w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej – po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
• w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym – po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu, > w przypadku osób bezrobotnych – po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
• w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia – członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci.

Osobom, które:

• ukończyły szkołę średnią lub wyższą lub zostały skreślone z listy uczniów lub studentów – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesiące od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów,
• ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
• pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku,

Po upływie tego czasu osoba, która chce nadal korzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyskać inne prawo do ubezpieczenia, np. ubezpieczyć się dobrowolnie. Jeżeli tego nie uczyni, może ponieść samodzielnie koszty udzielonych jej świadczeń.

Źródło: www.nfz.gov.pl

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 25 i art. 146 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§1.

W zarządzeniu Nr 86/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 października 2008 r. w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zmienionego zarządzeniem nr 99/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 października 2008 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zarządzeniem nr 108/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 listopada 2008 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz zarządzeniem Nr 20/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 marca 2009 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w załączniku nr 1 tabelę "Tab. 1.7. rehabilitacja lecznicza" zastępuje się tabelą "Tab. 1.7. rehabilitacja lecznicza" w brzmieniu określonym w załączniku do zarządzenia.

§2.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 1 lipca 2009 r.

Prezes
Narodowego Fundusz Zdrowia

Jacek Paszkiewicz

Źródło: www.nfz.gov.pl

Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia uprzejmie przypomina o zasadach współpracy pomiędzy świadczeniodawcami w ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określonych w § 12 OWU, w brzmieniu:

Źródło: nfz-warszawa.pl

zmieniające zarządzenie w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹⁾), zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 23/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli, wprowadza się następujące zmiany:

1) § 14 otrzymuje brzmienie:

""§ 14. 1. Wzór imiennego upoważnienia do przeprowadzenia kontroli stanowi załącznik nr 1 do zarządzenia.
2. Po zakończeniu kontroli upoważnienie, o którym mowa w ust. 1, załącza się do akt kontroli.";

2) uchyla się § 45;

3) załącznik nr 1 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego zarządzenia;

4) uchyla się załącznik nr 2 do zarządzenia.

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 13 maja 2009 r.

Prezes
Narodowego Fundusz Zdrowia

Jacek Paszkiewicz

w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli

Na podstawie art.102 ust. 5 pkt 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹⁾), zarządza się, co następuje:

Rozdział 1

Przepisy ogólne

§ 1.

Zarządzenie określa:

1) sposób i tryb planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego, w tym jego dokumentowania, świadczeniodawców, aptek a także lekarzy, którzy zawarli z Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "NFZ" umowy, upoważniające do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom;

2) sposób sporządzenia protokołu kontroli, wystąpienia pokontrolnego oraz zaleceń pokontrolnych;

3) sposób i tryb prowadzenia postępowania w sprawie rozpatrywania zastrzeżeń do protokołu kontroli oraz wystąpienia pokontrolnego;

4) zadania jednostek organizacyjnych NFZ oraz pracowników NFZ, a także innych osób upoważnionych do prowadzenia postępowania kontrolnego, w zakresie prowadzonego postępowania kontrolnego.

§ 2.

Ilekroć w zarządzeniu jest mowa o:

1) jednostce koordynującej kontrolę – rozumie się przez to jednostkę organizacyjną NFZ, wskazaną w rocznym planie kontroli i wyznaczoną do przygotowania kontroli koordynowanej, w tym do opracowania projektu programu, organizacji i koordynowania jej przebiegu oraz opracowania zbiorczej oceny jej wyników i wynikających z niej wniosków;

2) kierowniku podmiotu kontrolowanego – rozumie się przez to osobę albo organ zarządzający podmiotem kontrolowanym albo osobę umocowaną do reprezentowania podmiotu kontrolowanego;

3) kontrolerze – rozumie się przez to pracownika NFZ przeprowadzającego kontrolę podmiotu kontrolowanego albo osobę nie będącą pracownikiem NFZ, przeprowadzającą kontrolę na podstawie upoważnienia wydanego przez kierownika właściwej jednostki organizacyjnej NFZ;

4) kontroli doraźnej – rozumie się przez to kontrolę przeprowadzaną poza planem, co do zasady przez jedną jednostkę organizacyjną NFZ (Oddział Wojewódzki NFZ) w jednym podmiocie kontrolowanym;

5) koordynatorze kontroli – rozumie się przez to pracownika NFZ wyznaczonego do kierowania przebiegiem postępowania kontrolnego;

6) ogólnych warunkach umów – rozumie się przez to załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 84);

7) planowej kontroli koordynowanej – rozumie się przez to kontrolę ujętą w rocznym planie kontroli NFZ, wykonywaną według jednego programu przez więcej niż jedną jednostkę organizacyjną NFZ;

8) planowej kontroli niekoordynowanej – rozumie się przez to kontrolę ujętą w rocznym planie kontroli wojewódzkiego oddziału NFZ, wykonywaną przez ten oddział według jednolitej tematyki i metodyki kontroli;

9) podmiocie kontrolowanym – rozumie się przez to świadczeniodawców realizujących, na podstawie umowy zawartej z NFZ, świadczenia opieki zdrowotnej, lekarzy, którzy zawarli z NFZ umowy, upoważniające do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom, podmioty realizujące zaopatrzenie w leki lub wyroby medyczne oraz podmioty realizujące programy zdrowotne, o których mowa w art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz apteki realizujące zaopatrzenie w leki lub wyroby medyczne;

10) rocznym planie kontroli NFZ – rozumie się przez to plan kontroli koordynowanych  podzielony na kwartały, przewidzianych do przeprowadzenia w danym roku przez poszczególne jednostki organizacyjne NFZ, zatwierdzony przez Prezesa NFZ;

11) rocznym planie kontroli oddziału NFZ – rozumie się przez to plan kontroli niekoordynowanych podzielony na kwartały, przewidzianych do przeprowadzenia w roku planowym przez wojewódzki oddział NFZ, zatwierdzony przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ;

12) rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich – rozumie się przez to rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja  2007 r.  w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 97, poz. 646 i Nr 247, poz. 1843 oraz z 2008 r. Nr 113, poz. 724 i Nr 149, poz. 944);

13) rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania kontroli – rozumie się przez to rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie określenia szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (Dz. U. Nr 274, poz. 2723);

14) rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie trybu udostępniania podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych do kontroli recept zrealizowanych przez świadczeniodawców i związanych z tym informacji – rozumie się przez to rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie trybu udostępniania podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych do kontroli recept zrealizowanych przez świadczeniobiorców i związanych z tym informacji (Dz. U. Nr 213, poz.2166);

15) uczestniku kontroli koordynowanej – rozumie się przez to właściwą jednostkę organizacyjną NFZ biorącą udział w kontroli koordynowanej;

16) ustawie – rozumie się przez to ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.);

17) właściwej jednostce organizacyjnej NFZ – rozumie się przez to oddział wojewódzki NFZ lub Centralę.

§ 3.

1. Właściwe jednostki organizacyjne NFZ mogą przeprowadzić kontrole u świadczeniodawców, z którymi zawarły umowy o finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, lekarzy, którzy zawarli z NFZ umowy upoważniające do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom, a w szczególności kontrole:

1) organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności;

2) udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3) zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych;

4) przestrzegania zasad wystawiania recept, w tym zgodności danych umieszczonych na receptach z prowadzoną dokumentacją medyczną oraz z innymi regulacjami prawnymi, obowiązującymi w tym zakresie;

5) dokumentacji medycznej.

2. Kontrole, o których mowa w ust. 1 przeprowadzane są pod względem legalności, rzetelności i celowości.

3. Przedmiotem kontroli w aptekach jest w szczególności:

1) spełnianie przez recepty przyjęte do realizacji wymogów formalnych, stanowiących podstawę wydania leków refundowanych, w tym sprawdzenie prawidłowości użytych druków recept, prawidłowości użytych pieczęci  nagłówkowych i lekarskich;

2)  czytelność danych na recepcie i prawidłowość dokonanych adnotacji uzupełniających;

3)  kompletność i poprawność danych niezbędnych do wystawienia recepty;

4) poprawność realizacji recept;

5) terminy realizacji recept;

6) wycenę recept w zależności od uprawnień świadczeniobiorcy;

7) otaksowanie recept zawierające dane dotyczące każdego z różnych opakowań wydanych leków i wyrobów medycznych:

a) nazwę leku, jego postać i dawkę albo nazwę wyrobu medycznego,

b) wielkość opakowania,

c) liczbę wydanych opakowań,

d) rodzaj odpłatności,

e) wysokość limitu ceny dla wydanej ilości refundowanego leku albo wyrobu medycznego,

f) wysokość taksy laborum,

g) opłatę wnoszoną przez pacjenta,

h) kwotę podlegającą refundacji;

8) poprawność przekazywanych danych o obrocie refundowanymi lekami i wyrobami medycznymi, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. Nr 213, poz. 2167, z 2007 r. Nr 97, poz. 647 oraz z 2008 r. Nr 160, poz. 996);

9) prawidłowość sporządzania zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 roku  w sprawie sposobu oraz terminów przedstawiania przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, a także wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji (Dz.U. Nr 213, poz. 2165).

§ 4.

1. Kontroler podlega wyłączeniu od udziału w kontroli, jeżeli:

1) pozostaje z podmiotem kontrolowanym w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że wynik kontroli może mieć wpływ na jego prawa lub obowiązki;

2) kontrola dotyczy jego małżonka lub krewnych i powinowatych do drugiego stopnia;

3) kontrola dotyczy osoby związanej z nim z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.

2. Powody wyłączenia, o których mowa w ust. 1, trwają także po ustaniu uzasadniającego je stosunku, małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.

3. Niezależnie od przyczyn wymienionych w ust. 1, dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ wyłącza kontrolera na jego żądanie lub na wniosek podmiotu kontrolowanego, jeżeli między nim a podmiotem kontrolowanym zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości, co do bezstronności kontrolera.

Rozdział 2

Zadania osób wykonujących czynności kontrolne

§ 5.

1. Kontroler:

1) przeprowadza kontrolę podmiotu kontrolowanego zgodnie z przepisami prawa, programem kontroli lub tematyką i wskazówkami metodycznymi, oraz zaleceniami nadzorującego koordynatora kontroli, efektywnie wykorzystując czas przewidziany na przygotowanie się do kontroli oraz jej przeprowadzenie;

2) dokonuje w sposób obiektywny ustaleń kontroli oraz rzetelnie je dokumentuje;

3) sporządza dokumenty związane z przeprowadzoną kontrolą, w szczególności protokoły kontroli oraz projekty wystąpień pokontrolnych, w przypadku kontroli aptek – zaleceń pokontrolnych;

4) wspólnie z komórką właściwą do spraw finansowych, określa kwotę wierzytelności NFZ, powstałą na skutek nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli;

5) bierze udział w postępowaniu w sprawie rozpatrywania zastrzeżeń;

6) dokonuje wstępnej oceny odpowiedzi na wystąpienia pokontrolne;

7) wykonuje inne zlecone zadania w zakresie postępowania kontrolnego. 

2. Koordynator kontroli:

1) na zlecenie kierownika danej jednostki organizacyjnej NFZ prowadzi badania określonych zagadnień i opracowuje ich wyniki, stanowiące podstawę proponowanych tematów kontroli;

2) opracowuje projekty i zgłasza uwagi do projektów programów kontroli;

3) w zakresie wyznaczonym przez kierownika jednostki organizacyjnej NFZ, koordynuje postępowanie kontrolne oraz sprawuje bieżący nadzór nad jego przebiegiem;

4) w przypadku zgłoszenia zastrzeżeń do protokołu kontroli lub wystąpienia pokontrolnego, analizuje i ocenia dokumenty oraz zebrane dowody z punktu widzenia zachowania zasad i trybu postępowania kontrolnego;

5) analizuje projekty wystąpień pokontrolnych, dokonuje ich oceny i niezbędnej korekty;

6) opracowuje propozycje zaleceń wynikających z ustaleń kontroli i projekty innych opracowań pokontrolnych;

7) dokonuje oceny odpowiedzi na wystąpienia pokontrolne i przedstawia ją kierownikowi jednostki organizacyjnej NFZ;

8) wykonuje inne zadania w zakresie postępowania kontrolnego zlecone przez kierownika  jednostki organizacyjnej NFZ. 

§ 6.

1. Kontrole planowe powinny przeprowadzać zespoły kontrolerów, z tym, że:

1) w skład zespołu prowadzącego kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń powinna wchodzić osoba  posiadająca wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli;

2) w skład zespołu prowadzącego kontrolę apteki  powinien wchodzić farmaceuta.

2. W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się przeprowadzanie kontroli jednoosobowo. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio.

3. Kierownik zespołu kontrolnego, każdorazowo wyznaczany przez kierownika jednostki organizacyjnej NFZ prowadzącej kontrolę, oprócz wykonywania zadań, o których mowa w § 5 ust. 1, organizuje pracę zespołu, a w szczególności:

1) dokonuje podziału zadań między członków zespołu i koordynuje ich działania;

2) zapewnia prawidłowe i terminowe przeprowadzanie kontroli przez zespół;

3) rozstrzyga rozbieżności między członkami zespołu wynikłe na tle dokonanych ustaleń kontrolnych lub sposobu ujęcia ustaleń w protokole kontroli;

4) reprezentuje zespół wobec kierownika podmiotu kontrolowanego. 

Rozdział 3

Przygotowywanie kontroli

§ 7.

1. NFZ prowadzi kontrole koordynowane w jednostkach, o których mowa w § 3 ust. 1, na podstawie rocznego planu kontroli NFZ podzielonego na kwartały, zatwierdzanego przez Prezesa NFZ. Plan ten zawiera obszary i zagadnienia kontroli, podejmowane na zlecenie  ministra właściwego do spraw zdrowia, Rady NFZ, Prezesa NFZ, a także na wniosek oddziałów wojewódzkich NFZ. W planie ustala się także terminy przeprowadzenia kontroli.

2. Roczne plany kontroli oddziałów wojewódzkich NFZ podzielone na kwartały, zatwierdzane przez dyrektora danego oddziału obejmują kontrole planowe niekoordynowane, realizowane przez dany oddział NFZ na terenie jednego województwa.

3. Do decyzji o zmianach w planach kontroli stosuje się odpowiednio przepisy ust. 1 i ust. 2.

§ 8.

1. W razie potrzeby mogą zostać podjęte kontrole doraźne.

2. Kontrole doraźne podejmuje się w szczególności w przypadku:

1) potrzeby wstępnego zbadania określonych zagadnień dla opracowania projektu programu kontroli (kontrola rozpoznawcza);

2) badania sposobu wykorzystania uwag i wniosków  zawartych w wystąpieniach pokontrolnych (kontrola sprawdzająca);

3) rozpatrywania skarg i wniosków (kontrola skargowa);

4) konieczności zbadania uzyskanych informacji o występujących nieprawidłowościach, w tym w szczególności podejmowane na polecenie Prezesa NFZ, dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ lub na wniosek innej komórki organizacyjnej Centrali NFZ lub oddziału wojewódzkiego NFZ (kontrola problemowa).

3. Decyzję o przeprowadzeniu kontroli doraźnej podejmuje dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ z własnej inicjatywy lub  na zlecenie Prezesa NFZ.

§ 9.

Dla kontroli koordynowanych, ujętych w planach kontroli opracowuje się programy kontroli. 

§ 10.

Przy opracowywaniu programów kontroli uwzględnia się w szczególności:

1) wyniki wcześniejszych kontroli i kontroli rozpoznawczych;

2) wyniki badań analitycznych określonych zagadnień i obszarów oraz skarg i wniosków;

3) informacje pochodzące od organów państwowych i samorządowych, a także ze środków masowego przekazu;

4) opinie naukowe i specjalistyczne.

§ 11.

W programach kontroli zamieszcza się w szczególności:

1) oznaczenie kontroli (numer i przedmiot);

2) cel kontroli, tj. zwięzłe określenie zagadnień i problemów wymagających oceny i wskazanie wynikających stąd kierunków badań kontrolnych; określenie sposobów wykorzystania wyników kontroli; cel kontroli powinien być sformułowany jednoznacznie, w sposób umożliwiający sprawdzenie jego osiągnięcia;

3) wyniki analizy przedkontrolnej, tj. przedstawienie podstawowych problemów dotyczących realizacji umowy w tym finansowych i organizacyjnych, stanowiących podstawę do ustalenia tematyki kontroli, a także ocenę realizacji wniosków z poprzedniej kontroli;

4) analizę stanu prawnego dotyczącego tematyki kontroli;

5) tematykę kontroli, tj. jednoznaczne określenie obszarów działalności operacyjnej świadczeniodawców, które mają być zbadane, w sposób zapewniający ich jednolite zrealizowanie przez poszczególnych kontrolerów we wszystkich podmiotach objętych kontrolą;

6) wskazówki metodyczne, tj. określenie sposobu i technik przeprowadzania kontroli, zwłaszcza wskazanie zagadnień i obszarów, na które należy zwrócić szczególną uwagę w badaniach kontrolnych, dowodów niezbędnych do dokonania ustaleń i sposobu ich badania, powiązania tematyki kontroli z aktami  prawnymi, wskazówek o charakterze techniczno-organizacyjnym, wzorów wykazów i zestawień;

7) założenia organizacyjne, tj. wskazanie jednostki koordynującej kontrolę, koordynatora kontroli, podmiotów objętych kontrolą, właściwych jednostek organizacyjnych biorących udział w kontroli oraz podziału zadań między nimi, terminów poszczególnych faz postępowania kontrolnego;

8) wykaz aktów prawnych dotyczących zagadnień i obszarów kontroli;

9) wykaz literatury fachowej dotyczącej zagadnień i obszarów kontroli – o ile jest to niezbędne.

§ 12.

1. Program kontroli, przygotowany przez właściwą jednostkę organizacyjną NFZ, zatwierdza Prezes NFZ lub upoważniony przez niego Zastępca Prezesa NFZ.

2. Zmiany zatwierdzonego programu kontroli dokonuje Prezes NFZ lub upoważniony przez niego Zastępca Prezesa NFZ. 

§ 13.

1. Dla kontroli planowych oddziału wojewódzkiego oraz kontroli doraźnych opracowuje się tematykę i wskazówki metodyczne, o treści odpowiadającej wymaganiom określonym w § 11 pkt 5 i 6, które zatwierdza dyrektor jednostki organizacyjnej NFZ przeprowadzającej kontrolę.

2. Zmiana tematyki kontroli wymaga zgody dyrektora, o którym mowa w ust. 1. 

§ 14.

1. Wzory imiennego upoważnienia do przeprowadzenia kontroli stanowią  załączniki nr 1 i 2  do zarządzenia.

2. Po zakończeniu kontroli, upoważnienia, o których mowa w ust. 1, załącza się do akt kontroli.

Rozdział 4

Przeprowadzanie i dokumentowanie czynności kontrolnych

Protokół kontroli

§ 15.

1. Właściwa jednostka organizacyjna NFZ zawiadamia podmiot kontrolowany o planowanej kontroli najpóźniej w chwili jej rozpoczęcia.

2. W zawiadomieniu, o którym mowa w ust. 1, właściwa jednostka organizacyjna NFZ może wystąpić o przygotowanie przez podmiot kontrolowany, wymaganych programem kontroli dokumentów, zestawień i obliczeń.

3. Wzory zawiadomienia stanowią załączniki nr 3 i 4 do zarządzenia.

§ 16.

1. Postępowanie kontrolne prowadzone jest w siedzibie podmiotu kontrolowanego oraz w miejscach i w czasie wykonywania jego zadań, a jeżeli dobro kontroli tego wymaga – również w dniach wolnych od pracy i poza godzinami pracy.

2. Postępowanie kontrolne lub poszczególne jego czynności, w miarę potrzeby mogą być również prowadzone w siedzibie jednostki organizacyjnej NFZ.

§ 17.

1. Kontroler ustala stan faktyczny na podstawie dowodów zebranych w toku postępowania.

2. Jako dowody należy dopuścić wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem, a w szczególności dokumenty, rzeczy, wyniki oględzin, opinie biegłych oraz pisemne wyjaśnienia i oświadczenia.

§ 18.

W związku z prowadzoną kontrolą :

1) podmiot kontrolowany ma obowiązek przedkładać na żądanie kontrolera wszelkie materiały i dokumenty niezbędne do przeprowadzenia kontroli, z zachowaniem przepisów o tajemnicy ustawowo chronionej, a także udzielać informacji i wyjaśnień, w szczególności dotyczących okoliczności powstania nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli;

2) kontrolerzy mają prawo do:

a) wstępu do obiektów i pomieszczeń podmiotów kontrolowanych, związanych z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej, objętych kontrolą,

b) pobierania oraz zabezpieczania materiałów dowodowych,

c) wglądu do wszelkich dokumentów związanych z przedmiotem kontroli,

d) sporządzania niezbędnych do kontroli odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzonych na podstawie dokumentów z zachowaniem przepisów o tajemnicy ustawowo chronionej,

e) żądania od podmiotu kontrolowanego sporządzenia niezbędnych odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzanych na podstawie dokumentów, z zastrzeżeniem kontroli recept – wówczas koszty sporządzania kopii i odpisów nie mogą obciążać podmiotu kontrolowanego,

f) przeprowadzania oględzin obiektów lub innych składników majątkowych albo przebiegu określonych czynności, związanych z przedmiotem kontroli,

g) żądania od pracowników podmiotów kontrolowanych udzielania ustnych i pisemnych wyjaśnień,

h) korzystania z pomocy biegłych lub specjalistów w danej dziedzinie.

§ 19.

1. Kontroler dokumentuje przebieg i wyniki czynności kontrolnych, w sposób określony w niniejszym rozdziale, zakładając i prowadząc w tym celu akta kontroli.

2. Akta kontroli obejmują w szczególności materiały dowodowe i inne dokumenty wymienione w rozdziale.

3. Akta kontroli prowadzi się zgodnie z tokiem dokonywanych czynności kontrolnych, włączając do nich materiały, o których mowa w ust. 2 i numerując kolejno strony akt.

§ 20.

Akta kontroli służą wyłącznie do użytku służbowego, z zastrzeżeniem przepisów o tajemnicy ustawowo chronionej. Kierownik podmiotu kontrolowanego ma prawo wglądu do akt i sporządzania odpisów na każdym etapie postępowania kontrolnego.

§ 21.

1. Jeżeli zachodzi potrzeba włączenia do akt kontroli określonego dokumentu albo jego części, kontroler włącza do akt kontroli odpis tego dokumentu albo jego część. 

2. Zgodność z oryginałami dokumentów, odpisów i wyciągów oraz zestawień i obliczeń, o których mowa w § 18 pkt 2 lit. d i e, potwierdza odpowiednio podmiot kontrolowany, kierownik podmiotu kontrolowanego albo osoba przez niego upoważniona.

§ 22.

1. Materiały dowodowe zebrane w toku postępowania kontrolnego kontroler odpowiednio zabezpiecza, w miarę potrzeby przez:

1) oddanie na przechowanie kierownikowi lub innemu pracownikowi podmiotu kontrolowanego za pokwitowaniem lub

2) przechowanie w siedzibie podmiotu kontrolowanego w oddzielnym, zamkniętym i opieczętowanym pomieszczeniu lub

3) zabranie z siedziby podmiotu kontrolowanego oryginałów materiałów dowodowych za pokwitowaniem; kopię pokwitowania włącza się do akt kontroli.

2. Kontroler, przejmując z apteki recepty i dokumenty, w trybie określonym w § 30 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich, wystawia pokwitowanie i pozostawia je w kontrolowanej aptece, a do akt kontroli włącza kopię pokwitowania. Wzór pokwitowania stanowi załącznik nr 5 do  zarządzenia.

3. O zwolnieniu materiałów dowodowych spod zabezpieczenia w toku postępowania kontrolnego decyduje kontroler, a w razie jego odmowy – dyrektor właściwej jednostki organizacyjnej NFZ.

4. Zwrot zabezpieczonych materiałów dowodowych następuje za pokwitowaniem. 

5. Jeżeli kontrola dotyczy umów świadczeniodawców w zakresie ordynacji lekarskiej refundowanych leków i wyrobów medycznych, kontroler pobiera recepty refundowane na podstawie wniosku o udostępnienie podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych recept zrealizowanych przez świadczeniobiorców i związanych z tym informacji, którego wzór stanowi załącznik nr 6 do  zarządzenia.

§ 23.

1. W razie zasięgania przez kontrolera informacji lub uzyskiwania wyjaśnień, informacje lub wyjaśnienia powinny być utrwalone na piśmie i podpisane przez osobę, która je złożyła lub przez kontrolera.

2. Kontroler jest zobowiązany uzyskać wyjaśnienia na temat okoliczności i przyczyn powstania nieprawidłowości  stwierdzonych w toku kontroli, od osób bezpośrednio odpowiedzialnych za ich powstanie lub kierowników komórek organizacyjnych, w których stwierdzono nieprawidłowości.

3. Każdy może złożyć ustne lub pisemne oświadczenie dotyczące przedmiotu kontroli.

4. Kontroler nie może odmówić przyjęcia oświadczenia, o którym mowa w ust. 3, o ile ma ono związek z przedmiotem kontroli.

5. Kontroler sporządza protokół przyjęcia ustnych wyjaśnień, według wzoru określonego w załączniku nr 7 do zarządzenia, lub ustnych oświadczeń, według wzoru określonego w załączniku nr 8 do zarządzenia.

§ 24.

1. W razie potrzeby ustalenia stanu obiektów, pomieszczeń, aparatury albo przebiegu określonych czynności (zjawisk) kontroler może przeprowadzić oględziny.

2. Oględziny przeprowadza się w obecności upoważnionego do tego przedstawiciela podmiotu kontrolowanego.

3. Z przebiegu i wyniku oględzin sporządza się niezwłocznie protokół, według wzoru stanowiącego załącznik nr 9 do zarządzenia, który podpisuje kontroler i osoba wskazana w ust. 2.

4. Jeżeli osoba uczestnicząca w oględzinach odmawia podpisania protokołu albo nie może go podpisać, kontroler zamieszcza w protokole odpowiednią wzmiankę i opisuje podane przez osobę uczestniczącą w oględzinach przyczyny odmowy albo niemożności podpisania. 

5. Przebieg i wyniki oględzin mogą być ponadto utrwalone za pomocą aparatury i środków technicznych służących do utrwalania obrazu lub dźwięku. Utrwalony obraz lub dźwięk stanowi załącznik do protokołu oględzin.

6. Załączniki do protokołu oględzin, wymienione w ust. 5, powinny być zabezpieczone w sposób uniemożliwiający zastąpienie ich innymi załącznikami. 

§ 25.

1. Jeżeli w toku kontroli, w tym realizowanej w ramach kontroli koordynowanych, konieczne jest zbadanie lub rozstrzygnięcie określonych zagadnień wymagających wiadomości specjalnych, dyrektor właściwej jednostki organizacyjnej NFZ na wniosek kontrolera wydaje postanowienie o powołaniu biegłego lub specjalisty w danej dziedzinie. Wzór powołania stanowi załącznik nr 10 do zarządzenia.

2. Podmiot kontrolowany może wystąpić za pośrednictwem kontrolera do dyrektora właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, z wnioskiem o wyłączenie z postępowania kontrolnego powołanego biegłego lub specjalisty w danej dziedzinie, z przyczyn określonych w art. 173 ust. 6 – 9 ustawy.

§ 26.

1. Kontroler może w toku kontroli informować kierownika podmiotu kontrolowanego o ustaleniach wskazujących na nieprawidłowości w działalności tej jednostki, w szczególności o uchybieniach utrudniających sprawne przeprowadzenie kontroli.

2. Kontroler obowiązany jest niezwłocznie poinformować podmiot kontrolowany o stwierdzeniu w toku kontroli bezpośredniego niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia ludzkiego, wynikającego z działalności tej jednostki.

3. Informację, o której mowa w ust. 2, kontroler przekazuje na piśmie, zawierając w niej w szczególności:

1) opis stwierdzonego stanu zagrażającego życiu lub zdrowiu ludzkiemu;

2) dokładny czas przekazania informacji kierownikowi podmiotu kontrolowanego lub innej właściwej osobie.

4. Kontroler powinien uzyskać i dołączyć do akt kontroli pisemne potwierdzenie przekazania kierownikowi podmiotu kontrolowanego informacji, o której mowa w ust. 2.

5. W przypadku powzięcia przez kontrolera uzasadnionego podejrzenia, że działania podjęte przez kierownika podmiotu kontrolowanego, w wyniku informacji, o której mowa w ust. 2, są niewystarczające, powiadamia on niezwłocznie o stwierdzonych zagrożeniach kierownika jednostki nadzorującej podmiot kontrolowany.

§ 27.

1. Dokonane w postępowaniu kontrolnym ustalenia kontroler opisuje w protokole kontroli w sposób uporządkowany, zwięzły i przejrzysty.

2. Protokół kontroli powinien być dokumentem sporządzonym ze szczególną starannością w zakresie treści i formy, zawierającym zbiór ustaleń dotyczących działalności kontrolowanej jednostki w zakresie objętym kontrolą, a ustalenia kontroli muszą być w nim przedstawione precyzyjnie, w sposób jasny i logiczny, udokumentowane rzetelnymi, stosownymi i racjonalnymi dowodami, w sposób zapewniający niepodważalność ustaleń kontroli. Protokół kontroli, którego schemat stanowi załącznik nr 11 do zarządzenia, powinien zawierać:

1) oznaczenie podmiotu kontrolowanego, jego nazwę, adres, imię i nazwisko kierownika, z uwzględnieniem zmian w okresie objętym kontrolą;

2) imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu kontrolowanego i kierowników kontrolowanych komórek organizacyjnych oraz daty objęcia przez nich stanowisk;

3) imię i nazwisko kontrolera (kontrolerów), nazwę jednostki organizacyjnej NFZ zlecającej kontrolę oraz numer i datę upoważnienia do kontroli;

4) datę rozpoczęcia i zakończenia czynności kontrolnych, z wymienieniem dni przerw w kontroli;

5) określenie przedmiotu kontroli i okresu objętego kontrolą;

6) w przypadku świadczeniodawców – określenie daty i numeru umowy z NFZ, na podstawie której są finansowane koszty świadczeń opieki zdrowotnej;

7) opis stanu faktycznego stwierdzonego w toku kontroli, ze wskazaniem na podstawy dokonanych ustaleń zawarte w aktach kontroli, w tym stwierdzonych nieprawidłowości, przyczyn ich powstania oraz ich zakresu i skutków tych nieprawidłowości oraz osób za nie odpowiedzialnych;

8) wzmiankę o przekazaniu informacji, o których mowa w § 26 ust. 2, oraz wzmiankę o podjętych w związku z tym, przez podmiot kontrolowany, działaniach zapobiegających;

9) wzmiankę o prawie, sposobie i terminie zgłoszenia zastrzeżeń co do ustaleń zawartych w protokole oraz o prawie odmowy podpisania protokołu i złożenia dodatkowych wyjaśnień;

10) wzmiankę o doręczeniu egzemplarza protokołu odpowiednio podmiotowi kontrolowanemu albo jego kierownikowi;

11) adnotację o dokonaniu wpisu do księgi ewidencji kontroli, jeżeli taka księga jest prowadzona przez podmiot kontrolowany;

12) podpisy kontrolerów i odpowiednio podmiotu kontrolowanego, jego kierownika albo osoby upoważnionej oraz miejsce i datę podpisania protokołu;

13) parafy  kontrolerów/lub kontrolera i kierownika podmiotu kontrolowanego na każdej stronie protokołu;

14) w razie odmowy podpisania protokołu – wzmiankę stwierdzającą ten fakt oraz przyczyny odmowy.

3. Wszystkie dokumenty stanowiące dokumentację kontrolną a w szczególności protokoły oględzin, oświadczenia, wyjaśnienia oraz protokół kontroli  a  następnie wystąpienie pokontrolne lub zalecenia pokontrolne muszą być oznaczone unikalnym numerem wskazującym kolejny numer kontroli w roku, rok rozpoczęcia kontroli i skrót nazwy oddziału wojewódzkiego.

4. Protokół kontroli sporządza się w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje podmiot kontrolowany.

5. Protokół kontroli przedstawia się do podpisania kierownikowi podmiotu kontrolowanego ostatniego dnia wskazanego w upoważnieniu do przeprowadzenia kontroli.

Rozdział 5

Zgłaszanie i rozpatrywanie zastrzeżeń do protokołu kontroli

§ 28.

Przedstawiając kierownikowi podmiotu kontrolowanego protokół kontroli, kontroler informuje go o przysługującym mu prawie zgłoszenia przed podpisaniem protokołu kontroli, w terminie 7 dni od daty doręczenia protokołu, umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń  zawartych w protokole, prawie odmowy podpisania protokołu kontroli oraz prawie złożenia na piśmie dodatkowych wyjaśnień w terminie uzgodnionym z kontrolerem. 

§ 29.

1. Pisemne zastrzeżenia do ustaleń zawartych w protokole kontroli, zgłoszone przez kierownika podmiotu kontrolowanego poddawane są analizie przez kontrolera, który w miarę potrzeby podejmuje dodatkowe czynności kontrolne a w przypadku stwierdzenia zasadności zastrzeżeń – zmienia lub uzupełnia odpowiednią część protokołu kontroli.

2. W razie nieuwzględnienia zastrzeżeń w całości lub w części, kontroler przekazuje kierownikowi podmiotu kontrolowanego swoje stanowisko na piśmie wraz z uzasadnieniem w terminie 14 dni od daty ich otrzymania.

3. Czynności, o których mowa w ust. 1 przeprowadza się w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia otrzymania pisemnych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole kontroli.

§ 30.

1. Odmowa podpisania protokołu kontroli przez kierownika podmiotu kontrolowanego nie stanowi przeszkody w podpisaniu protokołu przez kontrolera i realizacji ustaleń kontroli. O odmowie podpisania kontroli, kontrolujący winien sporządzić wzmiankę w protokole kontroli, w razie możliwości z podaniem przyczyny odmowy podpisania, podając jednocześnie datę i godzinę przedstawienia protokołu do podpisu.

2. Dokumenty zebrane w toku rozpatrywania zastrzeżeń do protokołu kontroli, włącza się do akt kontroli.

Rozdział 6

Wystąpienie pokontrolne

§ 31.

1. Przeprowadzająca kontrolę świadczeniodawcy jednostka organizacyjna NFZ przekazuje kierownikowi podmiotu kontrolowanego wystąpienie pokontrolne zawierające oceny kontrolowanej działalności wynikające z ustaleń opisanych w protokole kontroli, a w razie stwierdzenia nieprawidłowości  – także uwagi i zalecenia w sprawie ich usunięcia.

2. Wystąpienie pokontrolne, a w przypadku aptek zalecenia pokontrolne, sporządza się  i przekazuje podmiotowi kontrolowanemu w ciągu 28 dni kalendarzowych od dnia podpisania protokołu przez  kierownika podmiotu kontrolowanego lub od zarejestrowania odmowy jego podpisania.

3. Jeżeli w toku kontroli stwierdzono, że  świadczeniodawca nie wykonał albo wykonał niewłaściwie zobowiązania wynikające z umowy zawartej z NFZ, w wystąpieniu należy określić kwotowo wysokość kary umownej, a także wysokość wierzytelności oddziału wojewódzkiego NFZ na ostatni dzień kontroli, powstałej w wyniku tych nieprawidłowości. Wystąpienie pokontrolne należy przekazywać za zwrotnym potwierdzeniem odbioru.

4. Wystąpienie pokontrolne powinno spełniać cechy wezwania do zapłaty oraz powinno zawierać:

1) wartość wierzytelności świadczeniodawcy wobec oddziału wojewódzkiego NFZ wraz z podaniem kwoty cyfrowo i słownie;

2) wezwanie do złożenia dokumentów korygujących;

3) termin zapłaty nienależnie przekazanych środków finansowych, o którym mowa w § 28 ust. 1 ogólnych warunków umów;

4) termin zapłaty kary umownej, o którym mowa w § 29 ust. 4 albo w § 31 ust. 3 ogólnych warunków umów;

5) wskazanie numeru rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

5. Jeżeli w wyniku kontroli apteki zostaną stwierdzone nieprawidłowości w wystawianiu, realizacji recept lub przekazywaniu danych o obrocie, przeprowadzająca kontrolę apteki jednostka organizacyjna NFZ wydaje zalecenia pokontrolne. W zaleceniach pokontrolnych należy określić kwotowo wysokość wierzytelności oddziału wojewódzkiego NFZ powstałej w wyniku stwierdzonych nieprawidłowości.

6. Zalecenia pokontrolne powinny spełniać cechy wezwania do zapłaty oraz winny zawierać:

1) wartość nienależnie wypłaconej refundacji poprzez podanie kwoty cyfrowo i słownie;

2) wezwanie do złożenia dokumentów korygujących;

3) termin zapłaty nienależnie wypłaconej refundacji, który wynosi 14 dni od dnia wezwania do zapłaty;

4) wskazanie numeru rachunku bankowego na który należy dokonać wpłaty.

7. Zalecenia pokontrolne przekazuje się, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, kierownikowi apteki, a w przypadku stwierdzenia rażących nieprawidłowości także do wiadomości Centrali NFZ, Okręgowej Izbie Aptekarskiej, Wojewódzkiemu Inspektoratowi Farmaceutycznemu, właściwym ze względu na adres apteki.

8. Nie przysługuje prawo wnoszenia zastrzeżeń  do ocen, uwag i wniosków zawartych w zaleceniach pokontrolnych.

9. Schemat wystąpienia pokontrolnego, o którym mowa w  ust. 2, oraz zaleceń pokontrolnych, o których mowa w  ust. 5, stanowią załącznik nr 12 do  zarządzenia.

10. Jeżeli zebrane w toku kontroli materiały uzasadniają podejrzenie popełnienia przestępstwa ściganego z urzędu, właściwa jednostka organizacyjna NFZ sporządza zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa i przekazuje je wraz z zebranymi materiałami dowodowymi właściwemu organowi powołanemu do ścigania przestępstw z tym, że projekt zawiadomienia dyrektor tej jednostki uzgadnia z radcą prawnym.

11. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 10, powinno zawierać:

1) nazwę i adres podmiotu kontrolowanego;

2) zwięzły opis stanu faktycznego z określeniem czasu, miejsca, okoliczności i przyczyn zdarzenia;

3) załączenie ujawnionych dowodów;

4) w miarę możliwości: imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby ponoszącej odpowiedzialność za ujawnione nieprawidłowości, które wyczerpują znamiona przestępstwa ściganego z urzędu, wysokość powstałej szkody oraz propozycję kwalifikacji prawnej czynu.

12. Jeżeli w wyniku postępowania kontrolnego zostanie ujawnione wykroczenie lub inny czyn niż określono w ust. 10, za który ustawowo przewidziana jest odpowiedzialność karna , odpowiednie zawiadomienie opisujące ten czyn, kieruje się do właściwego organu.

§ 32.

Wystąpienia pokontrolne, zalecenia pokontrolne oraz zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa lub innego czynu, za który ustawowo przewidziana jest odpowiedzialność, włącza się do akt kontroli. 

Rozdział 7

Rozpatrywanie zastrzeżeń do wystąpień pokontrolnych

§ 33.

1. Dyrektor jednostki organizacyjnej NFZ odmawia przyjęcia zastrzeżeń w sprawie ocen, uwag i wniosków zawartych w wystąpieniu pokontrolnym, jeżeli zostały zgłoszone przez osobę nieuprawnioną, po upływie terminu 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia lub bez uzasadnienia i informuje o tym zgłaszającego.

2. Jeżeli nie zachodzą okoliczności, o których mowa w ust. 1, dyrektor właściwej jednostki organizacyjnej NFZ w terminie 14 dni od otrzymania zastrzeżeń podejmuje decyzję o uwzględnieniu zastrzeżeń w całości lub w części albo o ich oddaleniu.

3. W przypadku uwzględnienia zastrzeżeń w całości lub w części albo ich oddalenia, dyrektor właściwej jednostki organizacyjnej NFZ powiadamia o swej decyzji podmiot kontrolowany w terminie, o którym mowa w ust. 2.

Rozdział 8

Rejestry

§ 34.

1. W oddziałach wojewódzkich NFZ prowadzi się rejestr ewidencji kontroli. Rejestr prowadzi się zbiorczo dla zrealizowanych w oddziale wojewódzkim kontroli świadczeniodawców, aptek a także lekarzy, którzy zawarli z Oddziałem Wojewódzkim NFZ umowy, upoważniające do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom.

2. Rejestr zawiera w szczególności  numer postępowania kontrolnego, dane podmiotu kontrolowanego, przedmiot kontroli, datę rozpoczęcia i zakończenia kontroli, datę przedstawienia protokołu kontroli, datę przekazania wystąpienia pokontrolnego lub zaleceń pokontrolnych.

3. Kontrolę wprowadza się do rejestru nie później niż 2 dni od przekazania wystąpienia pokontrolnego lub zaleceń pokontrolnych podmiotowi kontrolowanemu.

§ 35.

1. W odniesieniu do postępowań kontrolnych, które skutkują karami umownymi lub koniecznością zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych, w rejestrze, o którym mowa w § 34, wprowadza się dodatkowe dane obejmujące w szczególności kwotę nienależnie przekazanych środków finansowych, kwotę kary umownej, należną do zwrotu Oddziałowi Wojewódzkiemu NFZ, kwotę kosztów refundacji leków i wyrobów medycznych realizowanych na podstawie recept zawierających dane lekarza, kwotę nienależnie wypłaconej refundacji aptece, wartość naliczonych odsetek za zwłokę, daty przekazania not obciążeniowych podmiotowi kontrolowanemu, adnotację o wyegzekwowaniu należności (daty i kwoty otrzymania wpłaty podmiotu kontrolowanego lub daty i kwoty dokonania potrącenia) lub datę przekazania wniosku o windykację, daty i kwoty zwindykowanych należności.

2. Rejestr prowadzi się w formie elektronicznej.

§ 36.

1. Dane z rejestru ewidencji kontroli Oddział Wojewódzki NFZ przekazuje kwartalnie (zarówno w formie elektronicznej jak i papierowej) w terminie 45 dni po zakończeniu kwartału odpowiednio do Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej i Departamentu Gospodarki Lekami Centrali NFZ.

2. Dyrektor Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej oraz Dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami Centrali NFZ, każdy w zakresie swojej właściwości, w porozumieniu z Dyrektorem Biura Księgowości Centrali NFZ, w oparciu o otrzymane z Oddziałów Wojewódzkich NFZ rejestry ewidencji kontroli, przekazują Prezesowi NFZ kwartalne sprawozdania z wyników kontroli w terminie 60 dni od zakończenia kwartału.

3. Zastępca Prezesa do spraw Finansowych NFZ sporządza półroczne informacje o minimalnym, maksymalnym i średnim czasie obrotu wierzytelności wynikających z kontroli w podziale na Oddziały Wojewódzkie NFZ i przekazuje je Prezesowi NFZ.

Rozdział 9

Syntetyczna ocena wyników i wnioski z przeprowadzonych kontroli koordynowanych

§ 37.

1. Na podstawie protokołów kontroli i wystąpień pokontrolnych kontroli koordynowanej, jednostka koordynująca kontrolę lub inna wskazana jednostka lub jednostka zewnętrzna opracowuje syntetyczną ocenę wyników kontroli oraz wynikające z niej wnioski dotyczące zarówno rozwiązań jednostkowych, jak też wnioski organizacyjne i systemowe. Prezes NFZ może zarządzić opracowanie wniosków również na podstawie innych kontroli planowych lub kontroli doraźnej. W takim przypadku propozycje wniosków, o których mowa opracowują jednostki organizacyjne NFZ, które przeprowadzały kontrole.

2. Dyrektor jednostki koordynującej kontrolę przekazuje propozycję oceny syntetycznej i wniosków do zaopiniowania właściwym jednostkom organizacyjnym NFZ, a następnie po zaakceptowaniu przez nadzorującego Zastępcę Prezesa NFZ przedkłada do zatwierdzenia Prezesowi NFZ. 

Rozdział 10

Planowanie kontroli

§ 38.

1. Celem planowania kontroli jest stworzenie warunków do koncentracji działalności kontrolnej NFZ na najważniejszych zagadnieniach związanych z efektywnym zarządzaniem środkami publicznymi, przeznaczonymi na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom, z uwzględnieniem optymalnego wykorzystania potencjału kontrolnego NFZ.

2. W procesie planowania kontroli opracowaniu podlegają:

1) w Centrali NFZ – roczny plan kontroli NFZ podzielony na kwartały wskazujący priorytety kontroli i  główne obszary badań kontrolnych; sporządzany jest ze wskazaniem oddziałów wojewódzkich NFZ, wyznaczonych do realizacji działań kontrolnych oraz kwartału realizacji – obejmuje kontrole  koordynowane,

2) w oddziałach wojewódzkich NFZ – roczny plan kontroli oddziału wojewódzkiego NFZ podzielony na kwartały; sporządzany jest ze wskazaniem nazwy świadczeniodawcy, przybliżonego terminu jej realizacji oraz szacunkowej pracochłonności czynności kontrolnych.

§ 39.

Podstawą planowania rocznego, w ramach głównych obszarów badań kontrolnych, są propozycje tematów do kontroli zgłaszane przez jednostki organizacyjne NFZ, w oparciu o wiedzę na temat obszarów leżących we właściwości danej jednostki organizacyjnej, z wykorzystaniem wniosków i sugestii nadesłanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, Radę NFZ oraz ewentualnie innych sugestii. 

§ 40.

1. Właściwa komórka organizacyjna Centrali NFZ określa, we współpracy z komórkami organizacyjnymi i oddziałami wojewódzkimi NFZ, główne obszary badań kontrolnych na dany rok, a następnie przedkłada je Prezesowi NFZ do zaakceptowania.

2. Komórki organizacyjne Centrali NFZ i oddziały wojewódzkie NFZ przygotowują propozycje do rocznego planu kontroli, obejmujące wykazy tematów kontroli proponowanych do zamieszczenia w planie kontroli NFZ i w  planach oddziałów wojewódzkich, z podziałem na kontrole: planowe koordynowane i planowe niekoordynowane.

3. Właściwa komórka organizacyjna Centrali, na podstawie propozycji do rocznego planu kontroli NFZ, zgłoszonych przez komórki organizacyjne i oddziały wojewódzkie NFZ, opracowuje projekt rocznego planu kontroli NFZ i przedkłada go Prezesowi NFZ w terminie do końca listopada roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

4. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ zapewniają opracowanie i zatwierdzają roczne plany kontroli oddziałów, o których mowa w § 39 ust. 2 pkt 2, w terminie do dnia 15 grudnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy plan.

5. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ przekazują zatwierdzone roczne plany kontroli oddziałów do właściwej komórki organizacyjnej Centrali NFZ w terminie do 31 grudnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy plan.

§ 41.

1. Plany kontroli oddziałów wojewódzkich powinny być opracowywane przy założeniu, aby każdy świadczeniodawca lub podmiot, który zawarł umowę z NFZ o finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, był poddany kontroli NFZ nie rzadziej niż raz na 5 lat.

2. W przypadku braku możliwości organizacyjnych, w tym w szczególności braków kadrowych w komórkach organizacyjnych oddziałów wojewódzkich odpowiedzialnych za przeprowadzanie kontroli, dopuszcza się odstąpienie od spełnienia warunku, o którym mowa w  ust. 1.

3. Plan kontroli oddziału wojewódzkiego NFZ opracowuje się w podziale na kwartały, przy uwzględnieniu optymalnego wykorzystania posiadanych zasobów kadrowych, ustalając w nim świadczeniodawcę, rodzaj i przedmiot kontroli, oraz przewidywany termin przeprowadzenia kontroli i czas jej trwania.

§ 42.

1. Plan kontroli oddziału wojewódzkiego NFZ zatwierdzony przez dyrektora oddziału, stanowi ogólne zlecenie przeprowadzenia kontroli w zakresie zadań kontrolnych objętych planem kontroli.

2. Podejmowane poza planem kontrole doraźne wymagają odrębnego zlecenia przeprowadzenia kontroli, wydanego przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ lub zastępcę dyrektora oddziału ds. medycznych na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 13 do zarządzenia.

§ 43.

Postępowania kontrolne wszczęte przed dniem wejścia w życie zarządzenia, są prowadzone na dotychczasowych zasadach.

§ 44.

Traci moc zarządzenie Nr 60/2005 z dnia 19 września 2005 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia "Jednolitego sposobu realizacji ustawowych zadań NFZ w zakresie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli"  zmienione  zarządzeniem Nr 35/2007 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 czerwca 2007 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia "Jednolitego sposobu realizacji ustawowych zadań NFZ w zakresie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli".

§ 45.

Postępowania kontrolne wszczęte przed dniem wejścia w życia zarządzenia, są prowadzone na dotychczasowych zasadach.

§ 46.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z wyjątkiem § 34-36, które wchodzą w życie z dniem 1 lipca 2009 r.

Prezes
Narodowego Fundusz Zdrowia

Jacek Paszkiewicz

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157 i Nr 38, poz. 299.

Źródło. www.nfz.gov.pl