Kompleksowe wsparcie z zakresu IT i współpracy z NFZ
Rozliczamy:
  • Ambulatoryjna Opieka Spec
  • Leczenie stomatologiczne
  • Opieka paliatywna i hosp.
  • Opieka długoterminowa
  • Opieka psychiatryczna
  • Podstawowa opieka zdrow.
  • Rehabilitacja lecznicza
  • Profilaktyczne prog. zdrow.
  • Leczenie szpitalne
  • Świadczenia piel. i opiek.
  • Zaopatrzenie w wyroby med.

Więcej...

Opinie naszych Klientów

AMBI

Zarządzenie Nr 47/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2010 r.

 w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) oraz rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy)

 Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.1) zarządza się, co następuje:

§ 1.

Przyjmuje się szczegółowy komunikat sprawozdawczy tworzony przy użyciu języka XML, stosowany do wymiany informacji pomiędzy świadczeniodawcami a Narodowym Funduszem Zdrowia, dotyczący świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) oraz rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy), stanowiący załącznik do zarządzenia.

§ 2.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania i ma zastosowanie dla danych przekazywanych przez świadczeniodawców po raz pierwszy w komunikacie dotyczącym świadczeń udzielonych w październiku 2010 r.

Prezes
Narodowego Funduszu Zdrowia

Jacek Paszkiewicz

1 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz.1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241 i Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374 oraz z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842 i Nr 127, poz. 857.

 

Źródło: www.nfz.gov.pl 

 

 

Zarządzenie Nr 45/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2010 r.

 w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących list oczekujących

 

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.1) zarządza się, co następuje:

§ 1.

Przyjmuje się szczegółowy komunikat sprawozdawczy tworzony przy użyciu języka XML, stosowany do wymiany informacji pomiędzy świadczeniodawcami, a Narodowym Funduszem Zdrowia, dotyczący list oczekujących, stanowiący załącznik do zarządzenia.

§ 2.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania i ma po raz pierwszy zastosowanie do danych przekazywanych przez świadczeniodawców w komunikacie dotyczącym października 2010 r.                   

Prezes
Narodowego Funduszu Zdrowia

Jacek Paszkiewicz

1 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz.1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241 i Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374 oraz z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842 i Nr 127, poz. 857. 

 

Źródło: www.nfz.gov.pl

 

Zarządzenie Nr 44/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2010 r.

 w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ

 

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.1) zarządza się, co następuje:

§ 1.

Przyjmuje się szczegółowy komunikat sprawozdawczy tworzony przy użyciu języka XML, stosowany do wymiany informacji pomiędzy świadczeniodawcami, a Narodowym Funduszem Zdrowia, dotyczący danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w  ramach POZ, stanowiący załącznik do zarządzenia.

§ 2.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania i ma zastosowanie dla danych przekazywanych przez świadczeniodawców po raz pierwszy w komunikacie dotyczącym świadczeń udzielonych w październiku 2010 r.

Prezes
Narodowego Funduszu Zdrowia

Jacek Paszkiewicz

1 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz.1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241 i Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374 oraz z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842 i Nr 127, poz. 857. 

 

Źródlo: www.nfz.gov.pl

 

DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

W związku z zaprzestaniem wydawania przez ZUS legitymacji ubezpieczeniowych od dnia 1 stycznia 2010 roku, NFZ przedstawia informację na temat dokumentów potwierdzających prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych.

Potwierdzenie prawa do świadczeń

Osoba, która zamierza skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia zobowiązana jest przedstawić potwierdzenie prawa do ich uzyskania.

Obowiązek przedstawienia potwierdzenia prawa do świadczeń nie dotyczy dzieci do 6. miesiąca życia, które nie zostały zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego, np. z powodu braku numeru PESEL!

Do czasu wydania Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne, np.:

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę

  • druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni),
  • aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
  • legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy;

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą

  • druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne;

dla osoby ubezpieczonej w KRUS

  • zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej);

dla emerytów i rencistów

  • legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ.
    Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "–", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną kartę EKUZ;
  • zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA.),
  • aktualny odcinek emerytury lub renty,
  • dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy);

dla osoby bezrobotnej

  • aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;

dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie

  • umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej;

dla członka rodziny osoby ubezpieczonej

  • dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.),
  • aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę, > zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny, > legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS,
  • legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia – dotyczy tylko KRUS,
  • w przypadku dzieci uczących się – pomiędzy 18. a 26. rokiem życia – dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt

kontynuacji nauki – legitymację szkolną/studencką lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności,

  • w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia – zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.

dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej

  • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby.

dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

  • poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP), > karta EKUZ (lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA.

dla osoby przebywającej na zasiłku chorobowym lub wypadkowym

  • zaświadczenie z ZUS – do końca okresu pobierania zasiłku chorobowego lub wypadkowego.

Ważne! Nie jest konieczne okazywanie świadczeniodawcom danych dotyczących otrzymywanego wynagrodzenia, emerytury lub renty.  

Jeżeli pacjent nie posiada aktualnego zaświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń, może taki dokument przedstawić w innym czasie:

  • jeśli przebywa w szpitalu – nie później niż w terminie 30 dni od dnia przyjęcia

lub

  • w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia.

Niedostarczenie dokumentu w wyżej wymienionych terminach może skutkować obciążeniem pacjenta kosztami udzielonego świadczenia!

Późniejsze niż przewidziane przedstawienie dokumentu nie powinno stanowić podstawy odmowy zwolnienia z kosztów albo ich zwrotu. Jednak przy znacznym opóźnieniu w dostarczeniu potwierdzenia prawa do świadczeń, świadczeniodawca może odmówić zwrotu kosztów. Powyższe zasady dotyczą także obywateli innych krajów UE lub EFTA uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.

Brak dokumentu potwierdzającego prawo do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej nie może być powodem odmowy udzielenia świadczenia w przypadku stanu nagłego!

Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:

    • daty wystawienia – zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
    • daty poświadczenia – legitymacja ubezpieczeniowa,
    • daty opłacenia składki – ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
    • daty ważności dokumentu – legitymacja rencisty.

Wyjątkami od tej zasady są:

  • legitymacja emeryta – ważna bezterminowo,
  • zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego – do końca terminu ważności,
  • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy – ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji.

Ustanie prawa do świadczeń

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:

  • w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) – po upływie 30 dni od dnia rozwiązania umowy o pracę,
  • w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej – po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
  • w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym – po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu, > w przypadku osób bezrobotnych – po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
  • w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia – członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci.

Osobom, które:

  • ukończyły szkołę średnią lub wyższą lub zostały skreślone z listy uczniów lub studentów – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesiące od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów,
  • ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
  • pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku,

Po upływie tego czasu osoba, która chce nadal korzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyskać inne prawo do ubezpieczenia, np. ubezpieczyć się dobrowolnie. Jeżeli tego nie uczyni, może ponieść samodzielnie koszty udzielonych jej świadczeń.

 

Źródło: www.nfz.gov.pl

 

Zarządzenie Nr 72/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna

 

 

 

Na postawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.1)), zarządza się, co następuje:

Rozdział 1

Postanowienia ogólne

§ 1.

Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, zwanej dalej „umową”, a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju.

§ 2.

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) deklaracja – deklarację wyboru, o której mowa w art. 56 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, złożoną przez świadczeniobiorcę u świadczeniodawc podstawowej opieki zdrowotnej, w związku z wykonywaniem u tego świadczeniodawcy, zawodów medycznych przez wybranych deklaracją: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej, położną podstawowej opieki zdrowotnej;

2) dostęp/zapewnienie realizacji – zapewnienie wykonywania świadczeń w innym miejscu lub lokalizacji niż ta, w której realizowane są świadczenia;

3) Fundusz – Narodowy Fundusz Zdrowia;

4) grupowa profilaktyka fluorkowa – świadczenie realizowane metodą nadzorowanego szczoteczkowania zębów z użyciem związków fluoru, wykonywane w klasach I – VI szkoły podstawowej, 6 razy w roku, w odstępach co 6 tygodni;

5) miejsce udzielania świadczeń – pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń określonego zakresu;

6) Ogólne warunki umów – załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484);

7) Oddział Funduszu – oddział wojewódzki Funduszu;

8) porada lekarska – świadczenie opieki zdrowotnej udzielone w warunkach ambulatoryjnych albo w domu świadczeniobiorcy, przeprowadzone zgodnie z zasadami dobrej praktyki lekarskiej przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w tym zarządzeniu, obejmujące badanie podmiotowe i przedmiotowe wraz ze świadczeniem zabiegowym, o ile jest konieczne oraz wykonanie badań diagnostycznych niezbędnych dla postawienia diagnozy lub kontynuacji prowadzonego przez lekarza procesu leczenia i ordynację leków;

9) Portal Narodowego Funduszu Zdrowia – informatyczne środowisko komunikacji służącą do wymiany informacji pomiędzy Użytkownikami a Funduszem, obsługi umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, sprawozdawczości i rozliczeń, prowadzenia postępowań w sprawie zawarci umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz aktualizacji wprowadzanych danych;

10) poz – Podstawową Opiekę Zdrowotną;

11) Rozporządzenie MZ – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139 poz. 1139);

12) świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia – traktowany jako jedno świadczenie cykl udokumentowanych procedur medycznych opisanych warunkami realizacji świadczeń gwarantowanych w ramach profilaktyki chorób układu krążenia, określonych w części II załącznika nr 1 do Rozporządzenia MZ;

13) transport sanitarny w poz – świadczenie gwarantowane polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom transportu sanitarnego do najbliższego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach określonych przepisami art. 41 ust 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 4 ust. 2 Rozporządzenia MZ, organizowany na zasadach określonych w odrębnych przepisach i realizowany w poz na podstawie zlecenia lekarza poz od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy;

14) transport sanitarny ,,daleki” w poz – transport sanitarny w poz realizowany wyłącznie w przypadkach wskazanych w § 35 ust. 2;

15) ustawa – ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

16) wniosek – wniosek ubiegającego się o zawarcie umowy;

17) wnioskujący – świadczeniodawcę w rozumieniu art. 5 pkt 41 lit.a-c ustawy, ubiegającego się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń

gwarantowanych w zakresie poz;

18) zakres świadczeń – rozumie się przez to świadczenie lub grupę świadczeń wyodrębnionych w danych świadczeniach gwarantowanych lub zakresie świadczeń danego rodzaju, dla których w umowie określa się sposób i kwotę finansowania.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności Rozporządzeniu MZ oraz Ogólnych warunkach umów.

Rozdział 2

Cel postępowania i przedmiot umowy

§ 3.

Celem postępowania, jest wyłonienie wykonawców poz.

§ 4.

1. Przedmiotem umowy są świadczenia gwarantowane, o których mowa w § 2 pkt 1-6 Rozporządzenia MZ udzielane świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w warunkach ambulatoryjnych, a w przypadkach uzasadnionych medycznie – w warunkach domowych albo w środowisku nauczania i wychowania, finansowane przez Fundusz.

2. Określa się odrębny wzór umowy dla następujących świadczeń gwarantowanych:

1) świadczenia lekarza poz, świadczenia pielęgniarki poz, świadczenia położnej poz, świadczenia pielęgniarki szkolnej – stanowiący załącznik nr 2a do zarządzenia;

2) świadczenia opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, oraz transport sanitarny w poz – stanowiący załącznik nr 2b do zarządzenia.

3. Odstępstwa od wzorów umów wymagają zgody Prezesa Funduszu.

§ 5.

1. W świadczeniach gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej wyodrębnia się następujące przedmioty wniosku i umowy:

1) świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej;

2) świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej;

3) świadczenia położnej podstawowej opieki zdrowotnej;

4) świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania zwanej dalej pielęgniarką szkolną;

5) świadczenia opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, w tym, w zależności od spełnienia wymogów i dokonanego wyboru oraz na warunkach określonych zarządzeniem:

a) świadczenia nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz,

b) świadczenia nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej w poz,

c) świadczenia nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej w poz,

d) świadczenia nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej w poz,

e) świadczenia nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki pielęgniarskiej w poz;

6) transport sanitarny w poz.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) – (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 6 t. 5, str. 3, ze zm.2) oraz art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiot umów obejmuje następujące nazwy i kody:

1) 85121100-4 Ogólne usługi lekarskie;

2) 85141100-0 Usługi świadczone przez położne;

3) 85141200-1 Usługi świadczone przez pielęgniarki;

4) 85120000-6 Usługi medyczne i podobne.

§ 6.

1. Świadczenia gwarantowane w zakresie poz ukierunkowane są na promocję zdrowia, profilaktykę, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełnosprawności oraz usprawnianie i pielęgnację świadczeniobiorcy w chorobie. Udzielanie świadczeń gwarantowanych, stosownie do przedmiotu umowy zapewnia realizację zadań określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 214, poz. 1816).

2. Świadczeniodawca zapewnia, adekwatnie do przedmiotu umowy, udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy.

3. Świadczeniodawcy, różni ze względu na przedmiot umowy, ale obejmujący opieką tego samego świadczeniobiorcę, zobowiązani są do wzajemnej współpracy i bieżącej wymiany informacji istotnych dla przebiegu procesu terapeutycznego u świadczeniobiorcy.

§ 7.

1. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy, musi spełniać odpowiednio do przedmiotu umowy, wymagania określone w załączniku nr 3a i 3b do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w Rozporządzeniu MZ..

2. Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy wszystkich miejsc udzielania przez świadczeniodawcę świadczeń realizowanych na podstawie umowy.

§ 8.

1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń na podstawie karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej. W przypadku świadczeń udzielanych na podstawie deklaracji wyboru, świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń przed przyjęciem deklaracji wyboru, a w przypadku świadczeń udzielanych osobom wymienionym w § 9 ust. 7 i 8 zarządzenia – każdorazowo przed udzieleniem świadczenia.

2. W przypadku, gdy świadczeniodawca udziela świadczeń profilaktycznych w profilaktyce chorób układu krążenia lub profilaktyce gruźlicy, przed wykonaniem świadczeń zobowiązany jest do weryfikacji uprawnień świadczeniobiorcy do objęcia badaniem skryningowym, zgodnie z kryteriami opisanymi w Warunkach realizacji świadczeń gwarantowanych w ramach profilaktyki chorób układu krążenia określonych w części II załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ lub Warunkach realizacji świadczeń w ramach profilaktyki gruźlicy określonych w części III załącznika Nr 2 do Rozporządzenia MZ.

§ 9.

1. Świadczenia gwarantowane w zakresie POZ udzielane są świadczeniobiorcom, którzy dokonali wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz i położnej poz poprzez złożenie odpowiedniej deklaracji wyboru, włączając w to osoby dokonujące wyboru na podstawie zarejestrowanego formularza E106, E109, E120, E121 wydanego osobom zamieszkującym w Polsce, uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, oraz w przypadku świadczeń, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 4, osobom znajdującym się na odpowiednich listach uczniów.

2. Świadczenia opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 55 ust. 3 ustawy udzielane są świadczeniobiorcom znajdującym się, odpowiednio do przedmiotu umowy, na listach lekarza poz lub pielęgniarki poz.

3. Świadczeniodawcy realizujący umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz oraz świadczeń pielęgniarki poz, informują świadczeniobiorców o podmiotach realizujących świadczenia opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, zgodnie z § 11 ust. 1 i ust. 4 pkt 6 oraz ust. 5 Ogólnych warunków umów.

4. W przypadku, gdy świadczeniodawcą poz jest zakład opieki zdrowotnej oraz grupowa praktyka, listę świadczeniobiorców sporządza się odrębnie dla każdego lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, realizujących świadczenia u świadczeniodawcy.

5. Świadczeniodawca na bieżąco prowadzi zapisy na listy świadczeniobiorców do poszczególnych osób udzielających świadczeń.

6. Wykaz osób udzielających świadczeń u świadczeniodawcy jest integralną częścią umowy.

7. Świadczeniodawca zobowiązuje się udzielać świadczeń:

1) ubezpieczonym, nieznajdującym się na liście świadczeniobiorców danego świadczeniodawcy,

2) świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy oraz osobom uprawnionym w związku z przepisami, o których mowa w art. 12 pkt 9 ustawy – w przypadkach uzasadnionych względami medycznymi, w szczególności w sytuacjach nagłego pogorszenia stanu zdrowia.

8. Osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji nieznajdującym się na liście świadczeniobiorców danego świadczeniodawcy (EKUZ, certyfikat zastępczy), świadczeniodawca zobowiązuje się udzielać świadczeń w zakresie niezbędnym z medycznego punktu widzenia podczas planowanego pobytu.

9. Świadczenia, stanowiące przedmiot umowy udzielane są osobiście przez osoby znajdujące się w wykazie osób udzielających świadczeń u świadczeniodawcy.

10. Objęcie przez świadczeniodawcę świadczeniami lekarza poz lub pielęgniarki poz, podopiecznych domu pomocy społecznej zwanego dalej ,,DPS” albo placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej, następuje po uprzednim zawarciu przez tego świadczeniodawcę, z dyrektorem danego jednostki, porozumienia o współpracy.

11. Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy, adekwatnie do jej przedmiotu, przedkłada Funduszowi aktualną na dzień złożenia wniosku informację o zawartych porozumieniach współpracy, o których mowa w ust. 10 i wielkości populacji świadczeniobiorców przebywających w tych jednostkach, która zostanie objęta opieką świadczeniodawcy na podstawie umowy zawartej z Funduszem .

12. Informację, o której mowa w ust. 11, sporządza się zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 4 do zarządzenia. Zawarte porozumienia, o których

mowa w ust. 10, w formie kserokopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem, dołącza się do tej informacji.

Rozdział 3

Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń

§ 10.

1. Dla umów stosuje się następujące sposoby rozliczeń:

1) kapitacyjna stawka roczna dla świadczeń w zakresie poz udzielanych w ramach gotowości lekarza, pielęgniarki, położnej, zespołu lekarsko pielęgniarskiego lub jednostki transportu sanitarnego;

2) cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (porady, wizyty, świadczenia lub przewozu) dla świadczeń wydzielonych z finansowania na podstawie stawki kapitacyjnej;

3) potwierdzeniem udzielenia porady, wizyty lub świadczenia jest jego opis w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, a dla zrealizowanych zabiegów, wpis w księdze zabiegowej, za wyjątkiem świadczeń udzielonych świadczeniobiorcy, o którym mowa w § 9 ust. 7 i 8 oraz § 19 ust. 3 – 6, gdzie dodatkowo wymagane jest potwierdzenie faktu udzielenia świadczenia przez osobę, której zostało udzielone lub jej opiekuna prawnego lub faktycznego;

4) potwierdzeniem wykonania badania diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej jest jego opis w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy oraz specyfikacja do faktury wystawionej świadczeniodawcy przez podwykonawcę badania, w której wyszczególnione jest dane badanie albo wpis w rejestrze badań wykonywanych we własnym zakresie;

5) potwierdzeniem realizacji przewozu środkiem transportu sanitarnego jest wpis w księdze przewozów oraz specyfikacja przewozu.

2. Należność z tytułu realizacji umowy rozliczana jest zgodnie z metodami finansowania właściwymi dla zakresów świadczeń uwzględnionych w przedmiocie umowy.

3. Przy stosowaniu finansowania metodą kapitacyjną ustala się kawitacyjną stawkę roczną.

4. Wysokość kapitacyjnych stawek rocznych oraz ceny pozostałych jednostek rozliczeniowych dla poszczególnych zakresów świadczeń określonych przedmiotem umowy, określa Prezes Funduszu.

5. Wysokości stawek kapitacyjnych oraz ceny, o których mowa w ust. 4, zawarte są w załączniku nr 1 do zarządzenia.

6. Warunki rozliczania świadczeń określone zostały w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie.

7. Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia i przekazywania elektronicznej sprawozdawczości z realizacji świadczeń, w oparciu o określone przez Prezesa Funduszu, na podstawie przepisów odrębnych, na dzień wejścia w życie niniejszego zarządzenia, definicje komunikatów XML (odpowiednio: typu: ZBPOZ – „Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ”, DEKL – „Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ / KAOS”, SWIAD – „Komunikaty szczegółowe NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) oraz RRSWI – rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy)”). Przy zmianie definicji komunikatów Fundusz zobowiązany jest do zachowania

vacatio legis uwzględniającego, co najmniej jeden, pełny okres sprawozdawczy. Przepis nie dotyczy zasad sprawozdawczości z realizacji świadczeń w ramach profilaktyki chorób układu krążenia, którą należy realizować on-line, w udostępnianym bezpłatnie przez Fundusz Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP).

8. Świadczenia poz nie podlegają finansowaniu w okresie korzystania przez świadczeniobiorcę ze świadczeń opieki stacjonarnej w rodzaju opieka długoterminowa lub opieka paliatywna i hospicyjna.

9. Wstrzymanie finansowania na podstawie stawki kapitacyjnej deklaracji wyboru danego świadczeniobiorcy następuje od pierwszego dnia miesiąca następującego po dacie rozpoczęcia finansowania przez Fundusz dla danego świadczeniobiorcy świadczeń, o których mowa w ust. 8 i podlega wznowieniu po zakończeniu ich finansowania, począwszy od dnia pierwszego miesiąca następującego po tej dacie.

Rozdział 4

Świadczenia lekarza poz

§ 11.

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz są świadczenia określone w załączniku Nr 1 do Rozporządzenia MZ.

2. Lekarz poz udziela świadczeń, o których mowa w ust. 1, z uwzględnieniem zakresu jego zadań, określonego załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

3. Świadczenia gwarantowane w ramach profilaktyki chorób układu krążenia lekarz poz realizuje zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ oraz w zarządzeniu.

1) świadczenia dokumentowane są w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki oraz poprzez włączenie Karty badania profilaktycznego w profilaktyce chorób układu krążenia do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy;

2) wzór Karty badania profilaktycznego w profilaktyce chorób układu krążenia określa załącznik nr 5 do zarządzenia.

4. Świadczenia profilaktyczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19 roku życia, w tym wizyty patronażowe oraz badania bilansowe z uwzględnieniem wykonania w trakcie badań testów przesiewowych adekwatnych do wieku rozwojowego świadczeniobiorcy, lekarz poz realizuje zgodnie z warunkami określonymi w części III załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ.

5. W trakcie leczenia osób przewlekle chorych z rozpoznaną i potwierdzoną diagnostycznie cukrzycą lub chorobą układu krążenia, lekarz poz monitoruje proces leczenia poprzez wykonywanie niezbędnych dla tego celu badań diagnostycznych, spośród badań określonych dla poz wykazem badań diagnostycznych zawartym w części IV załącznika Nr 1 do Rozporządzenia MZ.

6. Lekarz poz ustala zasadność realizacji wniosków zadeklarowanych do niego świadczeniobiorców o zlecenie świadczenia transportu ,,dalekiego” w poz, w trybie i na zasadach określonych w rozdziale 9.

7. Lekarz poz, w ramach odrębnej umowy, może realizować świadczenia nocnej i świątecznej pomocy medycznej w poz, zgodnie z zasadami określonymi w rozdziale 8.

8. Jeżeli lekarz poz nie realizuje nocnej i świątecznej pomocy medycznej w poz to w celu zapewnienia zadeklarowanym do niego świadczeniobiorcom dostępności do świadczeń, o których mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, wynikających z zakresu zadań lekarza poz, udziela oświadczenia o przekazaniu przedmiotowej opieki innemu świadczeniodawcy, zgodnie z zasadami określonymi w rozdziale 8.

§ 12.

Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

1. Maksymalna liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jednego lekarza poz nie powinna przekroczyć 2750 osób.

2. Lekarz poz może tworzyć listę świadczeniobiorców tylko u jednego świadczeniodawcy poz.

§ 13.

Organizacja udzielania świadczeń

1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń będących przedmiotem umowy od poniedziałku do piątku w godz. od 8.00 do 18.00, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, zgodnie z harmonogramem stanowiącym integralną część umowy, przestrzegając następujących zasad organizacji udzielania świadczeń:

1) świadczenia lekarskie realizowane są w formie porad ambulatoryjnych w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi – poprzez porady udzielane w domu świadczeniobiorcy:. dni i godziny przyjęć, w tym czasu przeznaczonego na realizację porad udzielanych w warunkach domowych, określa harmonogram pracy lekarza stanowiący integralną część umowy;

2) w filiach świadczeniodawcy poz, dopuszcza się udzielanie w czasie krótszym niż w godzinach od 8.00 do 18.00, jeżeli w tych godzinach świadczeniobiorcy mają dostęp do innego miejsca udzielania świadczeń przez danego świadczeniodawcę poz – zgodnie z harmonogramem pracy świadczeniodawcy stanowiącym integralną część umowy;

2. Świadczeniodawca ma obowiązek zapewnić w godzinach dostępności do świadczeń będących przedmiotem umowy, funkcjonowanie gabinetu zabiegowego, w tym punktu szczepień – minimum 1 raz w tygodniu także po godz. 15.00.

3. W gabinecie zabiegowym, o którym mowa w ust. 2, wykonywane są zabiegi i procedury diagnostyczno-terapeutyczne wynikające z procesu leczenia, pozostające w zakresie zadań i kompetencjach lekarza poz, związane z bezpośrednio udzielaną poradą lekarską i wymagające udziału lekarza.

4. W sytuacji uzasadnionej stanem zdrowia świadczeniobiorcy, świadczeniodawca zapewnia realizację świadczeń, o których mowa w ust. 3, także poprzez wizyty domowe.

5. Na realizację zleceń pozostających w zakresie zadań pielęgniarki poz, lekarz poz wydaje skierowanie do pielęgniarki poz, do której zadeklarowany jest pacjent.

6. Skierowanie, o którym mowa w ust. 5 powinno zawierać w szczególności:

1) pieczęć nagłówkową świadczeniodawcy z numerem umowy z Funduszem;

2) imię, nazwisko i nr PESEL świadczeniobiorcy;

3) rozpoznanie lekarskie w języku polskim, jeśli jest wymagane zasadami sprawozdawczości z realizacji świadczeń;

4) nazwę zlecanego leku, dawkowanie i drogę podawania lub opis zlecanego zabiegu oraz czasookres i częstotliwość wykonywania;

5) datę wystawienia zlecenia oraz pieczątkę i podpis lekarza zlecającego.

7. W przypadku, gdy w wyniku udzielonej przez lekarza poz porady lekarskiej zachodzi konieczność wykonania badań laboratoryjnych, świadczeniodawca organizuje pobranie materiałów do badań zgodnie z zasadami określonymi w ust. 3 załącznika nr 1 Rozporządzenia MZ.

8. Wykaz badań diagnostycznych, które zobowiązany jest wykonać i finansować lekarz poz, a które są mu niezbędne przy realizacji świadczeń określa w części IV załącznik nr 1 do Rozporządzenia MZ.

9. Lekarz poz, kierując świadczeniobiorcę do lekarza specjalisty lub do szpitala, zobowiązany jest do dołączenia do skierowania wyników niezbędnych badań diagnostycznych zgodnie z rozpoznanym schorzeniem, aktualną wiedzą i praktyką medyczną, w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania.

10. Lekarz poz może wystawiać zadeklarowanym świadczeniobiorcom skierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne w warunkach ambulatoryjnych i domowych, z wyjątkiem skierowań na zabiegi fizjoterapeutyczne związane z leczeniem wad postawy oraz dysfunkcji narządu ruchu, których przyczyną są te wady, a także na rehabilitację ogólnoustrojową w przypadkach zaostrzeń chorób przewlekłych oraz rehabilitację dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego, realizowaną w warunkach ośrodka/oddziału dziennego rehabilitacji, na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz.U. Nr 140, poz 1145).

11. W przypadkach stwierdzenia u świadczeniobiorcy wady postawy kwalifikującej się do rehabilitacji leczniczej lub dysfunkcji narządu ruchu, których przyczyną są wady postawy, lekarz poz wystawia świadczeniobiorcy skierowanie do poradni rehabilitacyjnej lub ortopedycznej.

12. W odniesieniu do dzieci i młodzieży szkolnej, w przypadkach nie kwalifikujących się do rehabilitacji leczniczej, lekarz poz kieruje świadczeniobiorcę na zajęcia korekcyjno-kompensacyjne organizowane w szkołach i finansowane ze środków publicznych na podstawie odrębnych przepisów.

13. Lekarz poz może kontynuować leczenie farmakologiczne świadczeniobiorcy zastosowane przez lekarza w poradni specjalistycznej, jeżeli posiada wydaną przez lekarza specjalistę, imienną dla danego świadczeniobiorcy, informację o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, w tym o okresie ich stosowania i dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych.

14. Lekarz poz, w medycznie uzasadnionych przypadkach wynikających z prowadzonego przez niego procesu leczenia i diagnostyki, może kierować świadczeniobiorcę na badania finansowane przez Fundusz na podstawie odrębnych umów zawartych ze świadczeniodawcami ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i na zasadach w nich określonych.

15. W przypadku zlecenia przez świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. Nr 139, poz. 1141), zlecenie musi być zgodne z tym załącznikiem oraz z załącznikiem nr 1, 4 i 5 do aktualnego zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi.

§ 14.

Finansowanie świadczeń lekarza poz

1. Świadczenia lekarza poz finansowane są zgodnie z określoną w załączniku nr 1 do zarządzenia roczną stawką kapitacyjną z zastrzeżeniem ust. 2 – 4.

2. W stosunku do świadczeniobiorcy zadeklarowanego do lekarza poz, stawka kapitacyjna korygowana jest współczynnikiem odpowiednim do: grupy wiekowej, w której świadczeniobiorca się znajduje albo charakteru miejsca pobytu świadczeniobiorcy albo, w przypadku leczenia chorób przewlekłych określonych wykazem stanowiącym załącznik do umowy, odpowiednim dla zdefiniowanej rozpoznaniem, wg klasyfikacji ICD-10, przyczyny udzielonej porady/udzielonych porad:

1) osoba, której udzielono porad/y w związku z leczeniem cukrzycy lub choroby układu krążenia – współczynnikiem 3,0, z zastrzeżeniem ust. 3;

2) osoba nie wymieniona w pkt 1, będąca w grupie od 0 do 6 roku życia – współczynnikiem 1,6;

3) osoba nie wymieniona w pkt 1, będąca w grupie od 7 do 19 roku życia współczynnikiem 1,2;

4) osoba nie wymieniona w pkt 1, będąca w grupie od 20 do 65 roku życia – współczynnikiem 1,0;

5) osoba nie wymieniona w pkt 1, będąca w grupie powyżej 65 roku – współczynnikiem 1,8;

6) osoba nie wymieniona w pkt 1, podopieczny DPS lub placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej – współczynnikiem 2,5.

3. Stosowanie współczynnika korygującego stawkę kapitacyjną, o którym mowa w ust. 2 pkt 1 podlega następującym warunkom:

1) liczba porad lekarskich udzielonych świadczeniobiorcy w związku z leczeniem cukrzycy lub choroby układu krążenia w okresie roku kalendarzowego jest nie mniejsza niż 1 na kwartał;

2) w okresie sprawozdawczym, w którym lekarz poz sprawozdaje udzielenie świadczeniobiorcy porady w związku z leczeniem cukrzycy, świadczeniobiorca nie jest objęty kompleksową ambulatoryjną opieką specjalistyczną nad świadczeniobiorcą z chorobą przewlekłą (KAOS);

3) podstawę prowadzonej przez Oddział Funduszu, weryfikacji w zakresie spełnienia warunku, o którym mowa w pkt. 2, są raporty z deklaracji wyboru KAOS, złożone przez świadczeniobiorców w związku z leczeniem cukrzycy, sprawozdawane przez świadczeniodawców ambulatoryjnej opieki specjalistycznej udzielających świadczeń w tym zakresie: w ramach kwalifikacji świadczeniobiorcy do grupy deklaracji poz ze współczynnikiem 3,0, dokonuje się sprawdzenia w oparciu o dane z raportów statystycznych o poradach udzielonych w związku z leczeniem cukrzycy lub choroby układu krążenia, dla których świadczeniodawcy wskazali cukrzycę jako przyczynę udzielonego świadczenia: pozytywnie kwalifikowane są tylko te porady, których data wykonania jest wcześniejsza lub równa dacie złożenia przez świadczeniobiorcę deklaracji wyboru KAOS;

4) świadczeniodawca otrzymuje w raporcie zwrotnym z weryfikacji deklaracji, o której mowa w pkt. 3, informację o znajdujących się na jego liście świadczeniobiorcach z rozpoznaną cukrzycą, objętych z przyczyny tej choroby, opieką w zakresie kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad świadczeniobiorcą z chorobą przewlekłą (KAOS).

4. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez lekarza poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

5. Należność z tytułu realizacji świadczeń lekarza poz wypłacana jest raz w miesiącu na podstawie wystawionego przez świadczeniodawcę rachunku. Przy ustalaniu kwoty należności obowiązują następujące zasady rozliczeń:

1) należność za udzielanie świadczeń finansowanych metodą kawitacyjną stanowi sumę iloczynów liczby świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, z uwzględnieniem współczynników korygujących, o których mowa w ust. 2. Iloczyn stawki miesięcznej i współczynnika korygującego wyrażony jest w złotych i groszach.

2) liczba świadczeniobiorców, o której mowa w pkt 1, ustalana jest przez Fundusz według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy na podstawie przekazanych przez świadczeniodawcę:

a) raportów statystycznych z porad w 3 poprzednich okresach sprawozdawczych, w tym: udzielonych osobom opisanym w ust. 2 pkt 1,

b) oraz bieżącej informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej na podstawie posiadanych deklaracji wyboru i zawierającej: imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL i adres zamieszkania;

3) dane, o których mowa w pkt 2, świadczeniodawca przekazuje w celu weryfikacji do właściwego Oddziału Funduszu, w tym:

a) raporty statystyczne, o których mowa w pkt 2 lit.a, dotyczące kolejno następujących po sobie okresów sprawozdawczych – za każdy miesiąc, do 10 dnia danego miesiąca za poprzedni okres sprawozdawczy,

b) informację o aktywnych deklaracjach wyboru, o której mowa w pkt 2 lit. b – do 7 dnia danego miesiąca za bieżący okres sprawozdawczy;

4) liczbę świadczeniobiorców, o których mowa w ust. 2 pkt 6, należy potwierdzać przynajmniej w styczniu i lipcu każdego roku, podpisaną przez dyrektorów DPS, placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych lub resocjalizacyjnych, informacją o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez świadczeniodawcę w każdej z tych jednostek; informację, sporządzoną zgodnie ze wzorem określonym w umowie, należy przekazywać do Oddziału Funduszu w formie pisemnej, w terminach do dnia 7 stycznia i dnia 7 lipca każdego roku;

5) Oddział Funduszu przekazuje świadczeniodawcy do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego potwierdzoną informację o zweryfikowanej liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez świadczeniodawcę: przekazana informacja stanowi podstawę do finansowania świadczeń za dany okres sprawozdawczy: po przeprowadzeniu weryfikacji listy lekarza poz przez Fundusz lista ta jest ostateczna, za wyjątkiem sytuacji, gdy wyniki przeprowadzonej przez Fundusz kontroli deklaracji posiadanych przez świadczeniodawcę lub świadczeń, o których mowa w pkt. 2 lit.a, wskażą na potrzebę jej ponownej weryfikacji;

6) w przypadku występowania danych identyfikacyjnych tego samego świadczeniobiorcy na listach świadczeniobiorców przedstawionych przez więcej niż jednego świadczeniodawcę, w tym z innego województwa, Oddział Funduszu przyporządkowuje świadczeniobiorcę na podstawie deklaracji, zawierającej najpóźniejszą datę dokonania wyboru;

7) należność za udzielanie świadczeń, o których mowa w ust. 4, finansowanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, ustalana jest na podstawie raportu statystycznego z realizacji świadczeń w okresie sprawozdawczym, przekazywanego przez świadczeniodawcę do 10-tego dnia miesiąca za miesiąc poprzedni;

8) raport statystyczny, o którym mowa w pkt. 7, po przekazaniu przez świadczeniodawcę, podlega weryfikacji przez Oddział Funduszu: po wskazaniu przez świadczeniodawcę, które pozycje z raportu statystycznego przedstawia on do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym Fundusz przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń;

9) świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportów będących podstawą wystawienia rachunków.

Rozdział 5

Świadczenia pielęgniarki poz

§ 15.

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz są świadczenia określone w załączniku Nr 2 do Rozporządzenia MZ.

2. Pielęgniarka poz udziela świadczeń, o których mowa w ust. 1, z uwzględnieniem zakresu jej zadań, określonego w części I załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

3. Pielęgniarka poz sprawuje kompleksową opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi do niej świadczeniobiorcami, uwzględniając w tym zgodnie z obowiązującym zakresem zadań, realizację na podstawie skierowania wydanego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, zleceń na zabiegi i procedury medyczne, których wykonanie możliwe jest w trybie ambulatoryjnym.

4. Sprawowanie przez pielęgniarkę poz opieki nad zadeklarowanymi

świadczeniobiorcami będącymi podopiecznymi DPS obejmuje:

1) współudział w uzgodnieniu i tworzeniu przez zespół  opiekuńczo terapeutyczny DPS indywidualnych planów opieki dla jego mieszkańców;

2) edukację personelu DPS w zakresie wynikającym z potrzeb ustalonych planami opieki;

3) realizację świadczeń pielęgnacyjno-leczniczych i leczniczych wynikających z diagnozy pielęgniarskiej oraz zleceń lekarskich.

5. Skierowanie, o którym mowa w ust. 3, pielęgniarka poz włącza do prowadzonej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. Podlega ono archiwizacji oraz warunkom kontroli realizacji umowy.

6. W przypadkach uzasadnionych względami medycznymi, wyłącznie w domu świadczeniobiorcy i jedynie na zlecenie lekarza poz, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, pobiera materiały do badań diagnostycznych. Świadczenie realizuje zgodnie z przekazanymi przez zleceniodawcę standardami jakości opracowanymi przez pracownię diagnostyczną, z którą zleceniodawca współpracuje oraz z zachowaniem zasad określonych w ust. 4 części I załącznika Nr 2 do Rozporządzenia MZ.

7. Świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy pielęgniarka poz realizuje zgodnie z warunkami określonymi w części III załącznika Nr 2 do Rozporządzenia MZ oraz w zarządzeniu.

8. Świadczenia w monitorowaniu rozwoju zadeklarowanych do pielęgniarki poz dzieci i młodzieży w tym wizyty patronażowe oraz testy przesiewowe adekwatne do wieku rozwojowego świadczeniobiorcy, pielęgniarka poz realizuje zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika Nr 2 do Rozporządzenia MZ oraz w § 3 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz.U. Nr 139, poz. 1133).

9. Pielęgniarka poz dokumentuje świadczenia udzielone zgodnie z przedmiotem umowy, w dokumentacji medycznej prowadzonej na podstawie przepisów odrębnych, oraz w Ankiecie świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy, której wzór określa załącznik nr 6 do zarządzenia.

10. Świadczeniodawca realizujący umowę o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz, może realizować w ramach odrębnej umowy, zgodnie z zasadami określonymi w rozdziale 8, świadczenia nocnej i świątecznej ambulatoryjnej lub wyjazdowej opieki pielęgniarskiej w poz.

11. Jeżeli świadczeniodawca realizujący umowę w zakresie świadczeń pielęgniarki poz nie realizuje nocnej i świątecznej ambulatoryjnej lub wyjazdowej opieki pielęgniarskiej w poz, to w celu zapewnienia zadeklarowanym do niego świadczeniobiorcom dostępności do świadczeń, o których mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, pozostających w zakresie zadań pielęgniarki poz, udziela oświadczenia o przekazaniu przedmiotowej opieki innemu świadczeniodawcy, zgodnie z zasadami określonymi w rozdziale 8.

§ 16.

Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

1. Maksymalna liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jedną pielęgniarkę poz nie powinna przekroczyć 2750 osób.

2. Pielęgniarka poz może tworzyć listę świadczeniobiorców tylko u jednego świadczeniodawcy poz.

§ 17.

Organizacja udzielania świadczeń

i dostępność do świadczeń pielęgniarki poz

Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń będących przedmiotem umowy od poniedziałku do piątku w godz. od 8.00 do 18.00, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, zgodnie z harmonogramem stanowiącym integralną część umowy, przestrzegając następujących zasad organizacji udzielania świadczeń:

1) świadczenia pielęgniarskie realizowane są w formie świadczeń ambulatoryjnych w miejscu udzielania świadczeń oraz, w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi – poprzez wizyty domowe: dni i godziny przyjęć, w tym wizyt domowych, określa harmonogram pracy pielęgniarki stanowiący integralną część umowy;

2) świadczenia lecznicze realizowane na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, wykonywane są zgodnie z terminami określonymi w treści zlecenia lub skierowania.

§ 18.

Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz

1. Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz realizowane jest zgodnie z określoną w załączniku nr 1 do zarządzenia roczną stawką kapitacyjną.

2. W stosunku do świadczeniobiorcy zadeklarowanego do pielęgniarki poz, stawka kapitacyjna korygowana jest współczynnikiem odpowiednim dla grupy wiekowej właściwej dla świadczeniobiorcy albo charakteru miejsca pobytu świadczeniobiorcy:

1) od 0 do 6 roku życia – współczynnikiem 1,3;

2) od 7 roku życia do 65 roku życia – współczynnikiem 1,0;

3) powyżej 65 roku życia – współczynnikiem 2,0;

4) podopieczni DPS lub placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej – współczynnikiem 3,5.

3. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez pielęgniarkę poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

4. Ceny jednostkowe jednostek rozliczeniowych świadczeń, o których mowa w ust. 3 określa załącznik nr 1 do zarządzenia.

5. Należność z tytułu realizacji świadczeń wypłacana jest raz w miesiącu na podstawie wystawionego przez świadczeniodawcę rachunku. Przy ustalaniu kwoty należności obowiązują następujące zasady rozliczeń:

1) należność za udzielanie świadczeń finansowanych metodą kawitacyjną stanowi sumę iloczynów liczby świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach wiekowych i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, z uwzględnieniem współczynników korygujących, zgodnie z ust. 2. Iloczyn stawki miesięcznej i współczynnika korygującego wyrażony jest w złotych i groszach;

2) liczba świadczeniobiorców, o której mowa w pkt 1, ustalana jest przez Fundusz według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy na podstawie przekazanej przez świadczeniodawcę bieżącej informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej na podstawie posiadanych deklaracji wyboru i zawierającej: imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL i adres zamieszkania;

3) dane, o których mowa w pkt 2, świadczeniodawca przekazuje w celu weryfikacji, do właściwego Oddziału Funduszu do 7 dnia danego miesiąca za bieżący okres sprawozdawczy;

4) liczbę świadczeniobiorców, o których mowa w ust. 2 pkt 6, należy potwierdzać przynajmniej w styczniu i lipcu każdego roku, podpisaną przez dyrektorów DPS, placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych lub resocjalizacyjnych, informacją o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez świadczeniodawcę w każdej z tych jednostek; informację, sporządzoną zgodnie ze wzorem określonym w umowie, należy przekazywać do Oddziału Funduszu w formie pisemnej, w terminach do dnia 7stycznia i dnia 7 lipca każdego roku;

5) Oddział Funduszu przekazuje świadczeniodawcy, do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego, potwierdzoną informację o zweryfikowanej liczbie świadczeniobiorców objętych przez niego opieką: przekazana informacja stanowi podstawę do finansowania świadczeń za dany okres sprawozdawczy: po przeprowadzeniu przez Fundusz weryfikacji listy pielęgniarki poz lista ta jest ostateczna, z wyjątkiem sytuacji, gdy wyniki przeprowadzonej przez Fundusz kontroli deklaracji posiadanych przez świadczeniodawcę wskażą na potrzebę jej ponownej weryfikacji;

6) w przypadku występowania danych identyfikacyjnych tego samego świadczeniobiorcy na listach świadczeniobiorców przedstawionych przez więcej niż jednego świadczeniodawcę, w tym z innego województwa, Oddział Funduszu przyporządkowuje świadczeniobiorcę na podstawie deklaracji, zawierającej najpóźniejszą datę dokonania wyboru;

7) należność za udzielanie świadczeń, o których mowa w ust. 3, finansowanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, ustalana jest na podstawie raportu statystycznego z realizacji świadczeń w okresie sprawozdawczym, przekazywanego przez świadczeniodawcę do 10-tego dnia miesiąca za miesiąc poprzedni;

8) raport statystyczny, o którym mowa w pkt 7, po przekazaniu przez świadczeniodawcę, podlega weryfikacji przez Oddział Funduszu: po wskazaniu przez świadczeniodawcę, które pozycje z raportu statystycznego przedstawia on do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym Fundusz przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń, na podstawie którego zostaje wydrukowany rachunek;

9) świadczeniodawcy, przysługuje prawo korygowania raportów będących podstawą wystawienia rachunków.

Rozdział 6

Świadczenia położnej poz

§ 19.

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń położnej poz są świadczenia określone w załączniku Nr 3 do Rozporządzenia MZ.

2. Położna poz udziela świadczeń, o których mowa w ust. 1, z uwzględnieniem zakresu jej zadań, określonego w części II załącznika Nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

3. Wizyty profilaktyczne realizowane przez położną poz obejmują:

1) dokonanie rozpoznania problemów zdrowotnych populacji objętej opieką;

2) zaplanowanie i realizację na rzecz populacji objętej opieką, w zakresie posiadanych kompetencji, świadczeń profilaktycznych oraz z zakresu promocji zdrowia, w tym: prowadzenie edukacji kobiet w ciąży oraz w ciąży wysokiego ryzyka, przygotowującej kobiety do odbycia porodu, z zachowaniem poniższych zasad:

a) podstawą prowadzenia edukacji przedporodowej dla kobiet w ciąży, w tym kobiet w ciąży wysokiego ryzyka, jest opracowany przez położną poz i stanowiący integralną część dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, plan edukacji (także w przypadku świadczeń realizowanych w formie grupowej),

b) wizyty w edukacji przedporodowej realizowane są przez położną poz, począwszy od 26 tygodnia ciąży do terminu rozwiązania, z częstotliwością nie większą niż 2 razy w tygodniu;

4. Wizyty patronażowe obejmują opiekę nad noworodkiem do ukończenia 2 miesiąca życia oraz kobietą w okresie połogu i realizowane są przez położną poz, w trakcie od 4 do 6 wizyt, zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika Nr 3 do Rozporządzenia MZ.

5. Wizyty położnej poz w opiece pielęgnacyjnej nad kobietą po operacji ginekologicznej lub onkologiczno-ginekologicznej obejmują okres od momentu wypisu ze szpitala do całkowitego zagojenia się rany pooperacyjnej i realizowane są przez położną na podstawie skierowania, o którym mowa w § 12 ust. 10 pkt 1 Ogólnych warunków umów i zgodnie z zaleceniami w nim zawartymi.

6. Położna poz dokumentuje udzielane świadczenia zdrowotne w prowadzonej indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. Wykonanie wizyt, o których mowa w ust. 3–5, dodatkowo potwierdza podpisem świadczeniobiorcy/opiekuna.

§ 20.

Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

Maksymalna liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jedną położną poz

nie powinna przekroczyć 6 600 osób.

24

§ 21.

Organizacja oraz dostępność do świadczeń położnej poz

Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń będących przedmiotem umowy od poniedziałku do piątku w godz. od 8.00 do 18.00, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, zgodnie z harmonogramem stanowiącym integralną część umowy, przestrzegając następujących zasad organizacji udzielania świadczeń:

1) położna poz realizuje świadczenia poprzez wizyty ambulatoryjne w miejscu udzielania świadczeń oraz w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi – poprzez wizyty domowe: dni i godziny przyjęć, w tym wizyt domowych, określa harmonogram pracy położnej stanowiący integralną część umowy;

2) świadczenia lecznicze realizowane na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, wykonywane są zgodnie z terminami określonymi w treści zlecenia lub skierowania.

§ 22.

Finansowanie świadczeń położnej poz

1. Finansowanie świadczeń położnej poz realizowane jest zgodnie z określoną w załączniku nr 1 do zarządzenia roczną stawką kapitacyjną.

2. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje świadczeń udzielanych przez położną poz, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania

3. Świadczenia, o których mowa w ust. 2, finansowane są na podstawie cen jednostkowych jednostek rozliczeniowych określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia.

4. Należność z tytułu realizacji świadczeń wypłacana jest raz w miesiącu na podstawie wystawionego przez świadczeniodawcę rachunku. Przy ustalaniu kwoty należności obowiązują następujące zasady rozliczeń:

1) należność za udzielanie świadczeń finansowanych metodą kawitacyjną stanowi iloczyn liczby świadczeniobiorców objętych opieką i określonej umową miesięcznej stawki kapitacyjnej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej;

2) liczba świadczeniobiorców, o której mowa w pkt 1, ustalana jest przez Fundusz według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy, na podstawie przekazanej przez świadczeniodawcę bieżącej informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej na podstawie posiadanych deklaracji wyboru i zawierającej: imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL i adres zamieszkania;

3) dane, o których mowa w pkt 2, świadczeniodawca przekazuje w celu weryfikacji, do właściwego Oddziału Funduszu do 7 dnia danego miesiąca za bieżący okres sprawozdawczy;

4) dane, o których mowa w pkt 2, podlegają comiesięcznej weryfikacji przez Fundusz na zasadach określonych w § 18 ust. 5 pkt 5 i 6.

5) należność za udzielanie świadczeń, o których mowa w ust. 2, finansowanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, ustalana jest na podstawie raportu statystycznego z realizacji świadczeń w okresie sprawozdawczym, przekazywanego przez świadczeniodawcę do 10-tego dnia miesiąca za miesiąc poprzedni;

6) raport statystyczny, o którym mowa w pkt 5, po przekazaniu przez świadczeniodawcę, podlega weryfikacji przez Oddział Funduszu: po wskazaniu przez świadczeniodawcę, które pozycje z raportu statystycznego przedstawia on do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym Fundusz przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń, na podstawie którego zostaje wydrukowany rachunek;

7) świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportów będących podstawą wystawienia rachunków.

Rozdział 7

Świadczenia pielęgniarki szkolnej

§ 23.

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej są świadczenia określone w części I załącznika Nr 4 do Rozporządzenia MZ.

2. Pielęgniarka szkolna obejmuje opieką dzieci i młodzież szkolną począwszy od klasy „0” (w szkołach podstawowych) do ostatniej klasy szkoły ponadgimnazjalnej, z wyłączeniem szkół dla dorosłych.

3. Świadczenia profilaktyczne dla dzieci i młodzieży szkolnej do ukończenia 19 roku życia pielęgniarka szkolna wykonuje zgodnie z warunkami realizacji testów przesiewowych określonych w części II załącznika Nr 4 do Rozporządzenia MZ.

§ 24.

Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

Zalecana liczba uczniów przypadająca na jedną pielęgniarkę szkolną traktowana jako wartość dla jednego etatu przeliczeniowego zależna jest od typu szkoły, w której realizowane są świadczenia i ustalana według zasad określonych dla wymaganej dostępności personelu w części III pkt 2 załącznika Nr 4 do Rozporządzenia MZ.

§ 25.

Organizacja, dostępność do świadczeń pielęgniarki szkolnej

oraz zasady tworzenia listy uczniów

1. Pielęgniarka szkolna zapewnia dostępność do świadczeń w wymiarze czasu pracy proporcjonalnym do liczby uczniów objętych opieką, z uwzględnieniem zasad określonych w § 24 oraz planu godzin lekcyjnych, zgodnie z harmonogramem pracy stanowiącym integralną część umowy.

2. Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń pielęgniarki szkolnej, przedkłada Funduszowi aktualną na dzień złożenia wniosku informację o szkołach, z którymi zawarł porozumienie o współpracy i charakterystyce populacji uczniów, która w tych szkołach zostanie objęta opieką świadczeniodawcy na podstawie zawartej umowy.

3. Informację, o której mowa w ust. 2, sporządza się zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 7 do zarządzenia. Zawarte porozumienia, o których mowa w ust. 2, w formie kserokopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem, dołącza się do tej Informacji.

4. Przypisania uczniów do poszczególnych grup (A, B lub C) w szkołach typu III, z wyłączeniem szkół specjalnych dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie, należy dokonywać na podstawie wydanych orzeczeń o niepełnosprawności, które znajdują się w dokumentacji szkoły lub będących w posiadaniu ucznia.

§ 26.

Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej

1. Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej realizowane jest: zgodnie z określoną w załączniku nr 1 do zarządzenia roczną stawką kapitacyjną.

2. W stosunku do konkretnego ucznia, stawka kapitacyjna korygowana jest współczynnikiem odpowiednim dla typu szkoły, do której uczęszcza uczeń i jego charakterystyki zdrowotnej:

1) uczniowie szkół typu I.1 – współczynnikiem 1,0;

2) uczniowie klas integracyjnych i sportowych w szkołach typu I.2 – współczynnikiem 1,7;

3) uczniowie szkół typu II – współczynnikiem 1,7;

4) uczniowie typu A w szkołach typu III – współczynnikiem 5,0;

5) uczniowie typu B w szkołach typu III – współczynnikiem 9,4;

6) uczniowie typu C w szkołach typu III – współczynnikiem 25,0.

3. Podstawą finansowania świadczeń pielęgniarki szkolnej, są przekazywane comiesięcznie do Oddziału Funduszu Komunikatem szczegółowym NFZ deklaracji POZ/KAOS, listy uczniów szkół, z którymi świadczeniodawca nawiązał współpracę oraz listy uczniów objętych grupową profilaktyką fluorkową w tych szkołach. Listy należy potwierdzać przynajmniej w marcu i październiku każdego roku, podpisaną przez dyrektorów szkół, informacją o liczbie uczniów objętych opieką przez świadczeniodawcę, w każdej szkole. Informację, sporządzoną zgodnie ze wzorem określonym w umowie, należy przekazywać do Oddziału Funduszu w formie pisemnej, w terminach do dnia 7marca i dnia 7 października każdego roku.

4. Należność z tytułu realizacji świadczeń wypłacana jest raz w miesiącu na podstawie wystawionego przez świadczeniodawcę rachunku. Przy ustalaniu kwoty należności obowiązują następujące zasady rozliczeń:

1) należność za udzielanie świadczeń stanowi sumę iloczynów liczby uczniów objętych opieką w poszczególnych grupach i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, z uwzględnieniem współczynników korygujących, zgodnie z ust. 2. Iloczyn stawki miesięcznej i współczynnika korygującego wyrażony jest w złotych i groszach;

2) w przypadku prowadzenia grupowej profilaktyki fluorkowej należność, o której mowa w pkt 2, powiększona jest o iloczyn liczby uczniów objętych profilaktyką fluorkową i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, odrębnie określonej dla finansowania tych świadczeń w załączniku nr 1 do zarządzenia;

3) liczba uczniów, o której mowa w pkt 1, ustalana jest przez Fundusz według stanu na pierwszy dzień miesiąca stanowiącego okres sprawozdawczy, na podstawie przekazanej przez świadczeniodawcę bieżącej informacji o  uczniach objętych opieką w danym okresie sprawozdawczym, zawierającej: dane identyfikacyjne szkoły do której uczeń uczęszcza, informację o typie szkoły i charakterystyce zdrowotnej ucznia, dane osobowe ucznia: imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL i adres zamieszkania;

4) dane, o których mowa w pkt 2, świadczeniodawca przekazuje w celu weryfikacji, do właściwego Oddziału Funduszu do 7 dnia danego miesiąca za bieżący okres sprawozdawczy;

5) listy uczniów podlegają comiesięcznej weryfikacji przez Fundusz na zasadach określonych w § 18 ust. 5 pkt 5 i 6;

6) do rozliczania świadczeń w miesiącach: lipiec i sierpień przyjmuje się liczby uczniów zweryfikowane na dzień 1 czerwca roku obowiązywania umowy.

7) w przypadku pozostawania tych samych uczniów na listach różnych świadczeniodawców Fundusz zastrzega sobie prawo wstrzymania finansowania za wskazanych uczniów do czasu wyjaśnienia zaistniałych rozbieżności;

Rozdział 8

Świadczenia opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 55 ust. 3 ustawy

§ 27.

1. Przedmiotem umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, są świadczenia określone w części I załącznika Nr 5 do Rozporządzenia MZ.

2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, nie mają zastosowania w przypadkach stanów bezpośredniego zagrożenia życia, w szczególności w sytuacji: utraty przytomności, upadków z wysokości, złamań, wypadków komunikacyjnych, nagłych zaburzeń świadomości, urazów wypadkowych powstałych w sytuacjach nagłych, nagłej duszności, porażenia prądem elektrycznym, porodu oraz dolegliwości związanych z ciążą.

3. Osoby udzielające świadczeń, zgodnie z posiadanymi kompetencjami, zobowiązane są do:

1) udzielenia świadczeniobiorcy niezbędnej pomocy lekarskiej lub pielęgniarskiej;

2) w przypadkach wymagających dalszego postępowania, wskazanie ośrodków i miejsc udzielania świadczeń, w których proces przywracania zdrowia może być kontynuowany;

3) orzekania i opiniowania o stanie zdrowia w uzasadnionych przypadkach;

4) realizacji zleceń lekarskich niezbędnych ze względu na kontynuację procesu leczenia.

4. W przypadku konieczności wezwania zespołu ratownictwa medycznego, odpowiednio lekarz lub pielęgniarka pozostaje w miejscu udzielania świadczenia do czasu przyjazdu zespołu. Interwencja zespołu rozliczana jest w ramach odrębnej umowy zawartej przez Oddział Funduszu ze świadczeniodawcą realizującym świadczenia w tym zakresie.

5. Świadczenia pielęgniarskie wynikające z zachowania ciągłości procesu leczenia i pielęgnacji, nie dotyczą świadczeniobiorców objętych świadczeniami pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej. Dla tej grupy świadczeniobiorców, realizację świadczeń wynikających z ciągłości procesu leczenia i pielęgnacji zapewnia, w ramach sprawowanej opieki, świadczeniodawca realizujący umowę o udzielanie świadczeń pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.

6. Świadczeniodawca udzielający na podstawie umowy zawartej z Funduszem, świadczeń, o których mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, dokumentuje udzielone świadczenia zgodnie z obowiązującymi przepisami.

7. Wpisy w prowadzonej dokumentacji medycznej, zawierają w szczególności:

1) dane osobowe świadczeniobiorcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, numer dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń;

2) datę i godzinę zgłoszenia;

3) datę i godzinę realizacji zgłoszenia, w przypadku świadczeń udzielanych w trybie wyjazdowym;

4) adnotacje dotyczące wywiadu, badania fizykalnego, rozpoznania klinicznego oraz o wykonanych procedurach medycznych i wydanych zleceniach;

5) adnotacje dotyczące wykonanego zabiegu pielęgniarskiego;

6) informację o wezwaniu zespołu ratownictwa medycznego.

§ 28.

Nocna i świąteczna opieka medyczna w POZ

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz są świadczenia lekarskie i pielęgniarskie, o których mowa w § 27 realizowane przez zespół lekarza poz składający się z lekarza i pielęgniarki, określone w załączniku Nr 1 do Rozporządzenia MZ.

2. Dla realizacji świadczeń, o których mowa w ust. 1, świadczeniodawca ustala dla miejsca udzielania świadczeń harmonogram pracy, stanowiący załącznik do umowy.

3. Świadczenia, o których mowa w ust. 1 realizowane są w szczególności poprzez:

1) porady lekarskie udzielane w warunkach ambulatoryjnych w kontakcie bezpośrednim ze świadczeniobiorcą lub telefonicznie oraz w domu świadczeniobiorcy;

2) świadczenia udzielane przez pielęgniarkę w gabinecie zabiegowym świadczeniodawcy poz lub w domu świadczeniobiorcy, zlecone podopiecznym przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, wynikające z potrzeby zachowania ciągłości leczenia i pielęgnacji;

3) świadczenia udzielane przez pielęgniarkę doraźnie, w związku z poradą udzieloną przez lekarza w ramach nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz.

§ 29.

Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców

Liczba świadczeniobiorców objętych opieką jednego zespołu lekarza poz składającego się z lekarza i pielęgniarki, w trakcie realizacji świadczeń nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz, nie powinna przekroczyć 25 000 osób.

§ 30.

Organizacja udzielania świadczeń

1. Świadczeniodawcą ubiegającym się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz może być wyłącznie świadczeniodawca realizujący umowę w zakresie: świadczenia lekarza poz, sprawujący opiekę nad populacją świadczeniobiorców, którzy złożyli deklaracje wyboru lekarza poz u tego świadczeniodawcy.

2. Świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz nie może ubiegać się równocześnie

o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w zakresach: nocnej i świątecznej ambulatoryjnej i wyjazdowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej w poz, o których mowa w § 32 – 34 niniejszego zarządzenia.

3. Świadczeniodawcy poz obejmujący opieką lekarza poz populację świadczeniobiorców zamieszkałą na obszarze spójnym terytorialnie, mogą ubiegać się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz w oparciu o umowę współpracy zawartą pomiędzy sobą w celu wspólnego udzielania świadczeń łącznej populacji świadczeniobiorców do nich zadeklarowanych, z zastrzeżeniem ust. 4 i 5.

4. Każdy ze świadczeniodawców będący stroną umowy o współpracy, o której mowa w ust. 3, składając wniosek o zawarcie umowy w zakresie nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz, zobowiązany jest do jej dołączenia do tego wniosku.

5. Treść umowy o współpracy, o której mowa w ust. 3, określa w szczególności:

1) dane świadczeniodawców POZ zawierających umowę o współpracy;

2) dane o miejscach udzielania świadczeń ambulatoryjnych (co najmniej 1 miejsce udzielania świadczeń dla populacji świadczeniobiorców nie przekraczającej liczby 25 000 osób);

3) obowiązki stron umowy pozwalające na zrealizowanie zadań będących przedmiotem umowy w zakresie nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz zgodnie z zasadami określonymi w niniejszym zarządzeniu;

4) zasady przekazywania pomiędzy świadczeniodawcami poz (stronami umowy o współpracy) danych o zrealizowanych świadczeniach w celu ich wykorzystanie do dalszego leczenia świadczeniobiorcy.

6. Nie dopuszcza się podzlecania realizacji zadań nocnej i świątecznej opieki medycznej w POZ innym świadczeniodawcom.

§ 31.

Finansowanie świadczeń nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz

1. Świadczenia nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz finansowane są zgodnie z ustaloną roczną stawką kapitacyjną określoną w załączniku nr 1 do zarządzenia.

2. W stosunku do konkretnego świadczeniobiorcy stawka kapitacyjna, korygowana jest współczynnikiem odpowiednim dla liczebności łącznej populacji objętej opieką, z uwzględnieniem umów współpracy pomiędzy świadczeniodawcami, o których mowa w § 30 ust. 3 zarządzenia:

1) dla populacji do 5 000 świadczeniobiorców – 1,4;

2) dla populacji od 5 001 do 10 000 świadczeniobiorców – 1,2;

3) dla populacji powyżej 10 000 świadczeniobiorców – 1,0.

3. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje zrealizowanych w okresie sprawozdawczym przez lekarzy i pielęgniarki świadczeń, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

4. Ceny jednostkowe jednostek rozliczeniowych dla świadczeń, o których mowa w ust. 3, określa załącznik nr 1 do zarządzenia.

5. Należność z tytułu realizacji świadczeń wypłacana jest raz w miesiącu na podstawie wystawionego przez świadczeniodawcę rachunku. Przy ustalaniu kwoty należności obowiązują następujące zasady rozliczeń:

1) należność za udzielanie świadczeń finansowanych metodą kawitacyjną stanowi iloczyn liczby świadczeniobiorców objętych opieką i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej, z uwzględnieniem zasad określonych w ust. 2. Iloczyn stawki miesięcznej i współczynnika korygującego wyrażony jest w złotych i groszach.

2) liczba świadczeniobiorców, o której mowa w pkt 1 ustalana przez Fundusz na podstawie weryfikacji przekazanej przez świadczeniodawcę bieżącej informacji o aktywnych deklaracjach wyboru w danym okresie sprawozdawczym, sporządzonej na podstawie posiadanych deklaracji wyboru i zawierającej: imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL i adres zamieszkania;

3) Oddział Funduszu przekazuje świadczeniodawcy do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego potwierdzoną informację o zweryfikowanej liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez świadczeniodawcę wraz z informacją o dopuszczalnym do zastosowania u świadczeniodawcy współczynniku korygującym wymienionym w ust. 2: przekazana informacja stanowi podstawę do finansowania świadczeń za dany okres sprawozdawczy: po przeprowadzeniu weryfikacji listy lekarza poz przez Fundusz, lista ta jest ostateczna za wyjątkiem sytuacji, gdy wyniki przeprowadzonej kontroli deklaracji wskazują na potrzebę jej ponownej weryfikacji;

4) w przypadku występowania danych identyfikacyjnych tego samego świadczeniobiorcy na listach świadczeniobiorców przedstawionych przez więcej niż jednego świadczeniodawcę, w tym z innego województwa, Oddział Funduszu przyporządkowuje świadczeniobiorcę na podstawie deklaracji, zawierającej najpóźniejszą datę dokonania wyboru;

5) należność za udzielanie świadczeń, o których mowa w ust. 3, finansowanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, ustalana jest na podstawie raportu statystycznego z realizacji świadczeń w okresie sprawozdawczym, przekazywanego przez świadczeniodawcę do 10-tego dnia miesiąca za miesiąc poprzedni;

6) raport statystyczny, o którym mowa w pkt 5, po przekazaniu przez świadczeniodawcę, podlega weryfikacji przez Oddział Funduszu: po wskazaniu przez świadczeniodawcę, które pozycje z raportu statystycznego przedstawia on do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym Fundusz przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń, na podstawie którego zostaje wydrukowany rachunek;

7) świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportów będących podstawą wystawienia rachunków.

§ 32.

Nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka lekarska lub pielęgniarska w poz

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej lub pielęgniarskiej w poz są świadczenia, o których mowa w § 27 udzielane w ambulatorium, odpowiednio przez lekarza albo pielęgniarkę zgodnie z posiadanymi kompetencjami.

2. Dla realizacji świadczeń, o których mowa w ust. 1, świadczeniodawca ustala dla miejsca udzielania świadczeń harmonogram pracy, stanowiący załącznik do umowy.

3. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, realizowane są w szczególności poprzez:

1) porady lekarskie udzielane w warunkach ambulatoryjnych w kontakcie bezpośrednim ze świadczeniobiorcą lub telefonicznie;

2) świadczenia udzielane przez pielęgniarkę w warunkach ambulatoryjnych, zlecone podopiecznym przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, wynikające z potrzeby zachowania ciągłości leczenia i pielęgnacji,

3) świadczenia pielęgniarskie udzielane doraźnie, w związku z poradą udzieloną przez lekarza w ramach nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej w poz.

4. Podmiot ubiegający się o udzielanie świadczeń nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej lub pielęgniarskiej w poz składa wraz z wnioskiem o zawarcie umowy oświadczenia świadczeniodawców poz, którzy cedują temu świadczeniodawcy, prawo do objęcia opieką świadczeniobiorców zadeklarowanych u nich do lekarzy poz i pielęgniarek poz. Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 8 do zarządzenia.

5. Liczba świadczeniobiorców objętych opieką jednego lekarza lub pielęgniarki – w trakcie realizacji świadczeń nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej lub pielęgniarskiej w poz – nie powinna przekroczyć 50 000 osób, z zastrzeżeniem ust. 7.

6. Świadczeniodawca realizujący umowę w zakresach nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej lub pielęgniarskiej w poz organizuje miejsca udzielania świadczeń z zaleceniem zachowania spójności obszaru zamieszkania świadczeniobiorców objętych jego opieką.

§ 33.

Finansowanie świadczeń nocnej i świątecznej

ambulatoryjnej opieki lekarskiej lub pielęgniarskiej w poz

1. Świadczenia w zakresach nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej lub pielęgniarskiej w poz finansowane są zgodnie z ustaloną roczną stawką kapitacyjną określoną w załączniku nr 1 do zarządzenia.

2. Kapitacyjna stawka roczna, o której mowa w ust. 1, nie obejmuje zrealizowanych w okresie sprawozdawczym przez lekarzy i pielęgniarki świadczeń, dla których warunki umowy ustalają inne zasady finansowania.

3. Ceny jednostkowe jednostek rozliczeniowych świadczeń, o których mowa w ust. 2 określa załącznik nr 1 do zarządzenia.

4. Należność z tytułu realizacji świadczeń lekarskich lub pielęgniarskich w nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opiece lekarskiej lub pielęgniarskiej wypłacana jest, adekwatnie do przedmiotu umowy, raz w miesiącu na podstawie wystawionego przez świadczeniodawcę rachunku. Przy ustalaniu kwoty należności obowiązują następujące zasady rozliczeń:

1) należność za udzielanie świadczeń finansowanych metodą kawitacyjną stanowi iloczyn liczby świadczeniobiorców objętych opieką i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej;

2) liczba świadczeniobiorców, o której mowa w pkt 1 ustalana przez Fundusz na podstawie weryfikacji listy świadczeniobiorców zadeklarowanych, odpowiednio do przedmiotu umowy, do lekarza poz lub pielęgniarki poz danego świadczeniodawcy poz albo lekarzy poz lub pielęgniarek poz tych świadczeniodawców poz, którzy złożyli danemu świadczeniodawcy, wraz z informacją o listach zadeklarowanych świadczeniobiorców, oświadczenia, o których mowa w § 32 ust. 4;

3) listy, o których mowa w pkt 2, podlegają comiesięcznej weryfikacji przez Fundusz na zasadach określonych w § 18 ust. 5 pkt 3 – 6;

4) należność za udzielanie świadczeń, o których mowa w ust. 2, finansowanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, ustalana jest na podstawie raportu statystycznego z realizacji świadczeń w okresie sprawozdawczym, przekazywanego przez świadczeniodawcę do 10-tego dnia miesiąca za miesiąc poprzedni;

5) raport statystyczny, o którym mowa w pkt 4, po przekazaniu przez świadczeniodawcę, podlega weryfikacji przez Oddział Funduszu: po wskazaniu przez świadczeniodawcę, które pozycje z raportu statystycznego przedstawia on do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym Fundusz przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń, na podstawie którego zostaje wydrukowany rachunek;

6) świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportów będących podstawą wystawienia rachunków..

§ 34.

Nocna i świąteczna wyjazdowa opieka lekarska lub pielęgniarska w poz

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej lub pielęgniarskiej w poz są świadczenia, o których mowa w § 27 realizowane w domu świadczeniobiorcy odpowiednio przez lekarza albo pielęgniarkę zgodnie z posiadanymi kompetencjami. Przepisy § 32 i 33 stosuje się odpowiednio. Świadczeniodawca udzielający świadczeń nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej lub pielęgniarskiej w poz realizuje umowę przy wykorzystaniu posiadanych środków komunikacji.

2. Środki komunikacji, o których mowa w ust. 2, nie muszą spełniać norm określonych dla środków transportu sanitarnego.

Rozdział 9

Transport sanitarny w poz

§ 35.

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz są świadczenia opieki zdrowotnej polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom, ze wskazań medycznych, przewozu środkiem transportu sanitarnego drogowego (ambulansem) do najbliższego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, a w przypadku świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym, także z powrotem do miejsca zamieszkania (pobytu) świadczeniobiorcy, realizowanego na zasadach określonych przepisami art. 41 ust 1 i 2 ustawy oraz § 4 ust. 2 Rozporządzenia MZ, obejmujące:

1) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie realizowane w trybie stacjonarnym;

2) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie w trybie dziennym;

3) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na pierwszorazowe świadczenie z rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej albo leczenia stomatologicznego i z powrotem;

4) przewóz, z miejsca zamieszkania (pobytu), celem wykonania zabiegów i procedur medycznych wynikających z procesu leczenia realizowanego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, i z powrotem;

5) przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) do zakładu długoterminowej opieki zdrowotnej.

2. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz obejmuje również świadczenia transportu sanitarnego ,,dalekiego” w poz określone w § 2 pkt 14, w tym:

1) przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy, w przypadku, gdy z przyczyn losowych, niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy, korzystał on ze świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju, a jego stan zdrowia w momencie uzyskania wypisu ze szpitala jest stabilny, ale nie pozwala na samodzielny powrót do miejsca zamieszkania (domu świadczeniobiorcy);

2) przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do najbliższego, ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, w przypadku, gdy z przyczyn losowych, niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy, korzystał on ze świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju a wypis ze szpitala następuje przed zakończeniem terapii i wymaga kontynuacji leczenia w kraju, oraz gdy nie istnieją medyczne przeciwwskazania do udzielenia świadczenia transportu sanitarnego poz;

3) przewozy w celu zapewnienia ciągłości sprawowanej opieki specjalistycznej realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do najbliższego właściwego ze względu na zakres udzielanych świadczeń, świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem, w przypadku, gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi, świadczeniobiorca musi pozostawać pod stałą opieką danego świadczeniodawcy i odległość pomiędzy miejscem zamieszkania świadczeniobiorcy a tym świadczeniodawcą przekracza łącznie tam i z powrotem 120 km;

4) przewozy w celu zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do świadczeniodawcy wskazanego skierowaniem na transport sanitarny i z powrotem, w przypadku, gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi, świadczeniobiorca musi korzystać z wysokospecjalistycznych świadczeń opieki ambulatoryjnej, realizowanych jedynie przez niektórych świadczeniodawców we właściwym zakresie świadczeń i miejsce udzielania świadczeń znajduje się w odległości przekraczającej łącznie tam i z powrotem 120 km, a ogólny stan zdrowia świadczeniobiorcy nie pozwala na jego samodzielny dojazd do świadczeniodawcy; przepis stosuje się odpowiednio dla możliwych do realizacji w warunkach ambulatoryjnych, procedur kwalifikacji wstępnej świadczeniobiorców do świadczeń wysokospecjalistycznych, realizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji (Dz. U. Nr 139, poz. 1140).

§ 36.

Organizacja udzielania świadczeń transportu sanitarnego w poz

1. Świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcom dostępność do świadczeń

transportu sanitarnego od poniedziałku do piątku, w godz. od 8.00 do 18.00, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy.

2. Świadczenia transportu sanitarnego w poz, poza sytuacjami wymienionymi w § 35 ust 2 pkt 3 i 4, nie obejmują obowiązku zapewnienia transportu sanitarnego realizowanego przez świadczeniodawców w innych rodzajach świadczeń, zgodnie z obowiązującymi przepisami w ramach kompleksowości udzielania świadczeń.

3. Podmiot ubiegający się o zawarcie umowy sanitarnego udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz składa wraz z wnioskiem o zawarcie umowy, oświadczenia świadczeniodawców poz, którzy cedują temu świadczeniodawcy prawa do objęcia przedmiotową opieką świadczeniobiorców zadeklarowanych u nich do lekarzy poz. Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 8 do zarządzenia.

4. Świadczenia, o których mowa w § 35 ust. 1, są udzielane świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia lekarza poz.

5. Świadczenia, o których mowa w § 35 ust. 2, są udzielane świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia lekarza poz, po uzyskaniu przez świadczeniobiorcę zgody na udzielenie świadczenia, wydanej przez do dyrektora właściwego terytorialnie Oddziału Funduszu.

6. O wyrażenie zgody na udzielenie świadczenia transportu sanitarnego ,,dalekiego” w poz występuje, w uzgodnieniu z lekarzem poz, do dyrektora właściwego terytorialnie Oddziału Funduszu:

1) świadczeniobiorca lub członek rodziny świadczeniobiorcy po uzyskaniu stosownego zaświadczenia (sporządzonego w języku polskim) od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń szpitalnych, w przypadkach określonych w § 35 ust. 2 pkt 1 i 2;

2) świadczeniobiorca lub jego opiekun prawny, po uzyskaniu stosownego zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnej opieki specjalistycznej świadczeń, w przypadkach określonych w § 35 ust. 2 pkt 3 i 4.

7. Wzór wniosku o zlecenie transportu sanitarnego ,,dalekiego” w poz, określa załącznik nr 9 do zarządzenia.

8. Zlecenie na przewóz świadczeniobiorcy w transporcie sanitarnym w poz zawiera następujące dane:

1) dane zleceniodawcy,

2) dane realizatora zlecenia (nazwa, adres, telefon)

3) dane osobowe świadczeniobiorcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, numer dokumentu uprawniającego do świadczeń;

4) dane dotyczące przewozu:

a) datę realizacji zlecenia i warunki wykonania przewozu (pozycja siedząca, leżąca, inne wynikające ze stanu zdrowia świadczeniobiorcy),

b) wskazania do realizacji przewozu:

– konieczność natychmiastowego podjęcia leczenia

– zachowanie ciągłości leczenia

– inna przyczyna medyczna

c) docelowe miejsce przewozu i czy z transportem powrotnym

d) informację, czy docelowe miejsce przewozu jest najbliższy miejscem udzielania świadczeń właściwym ze względu na stan zdrowia świadczeniobiorcy a jeśli nie to wskazanie najbliższego;

5) dane o stanie zdrowia świadczeniobiorcy (podawane przy ,,innej przyczynie medycznej” jako wskazaniu do realizacji przewozu):

a) wskazanie medyczne, według wykazu chorób określonego przepisami § 4 ust. 2 Rozporzadzenia MZ

b) dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwiająca samodzielne poruszanie się i korzystanie ze środków transportu publicznego oraz wymagająca przy poruszaniu się korzystania przez świadczeniobiorcę ze stałej pomocy innej osoby,

c) osoba zdolna do samodzielnego poruszanie się i nie wymagająca korzystania ze stałej pomocy innej osoby, ale wymagająca przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych;

6) rodzaj przewozu: transport zwykły albo daleki.

9. W przypadku, gdy zlecenie na wykonanie przewozu środkiem transportu sanitarnego w poz dotyczy innej przyczyny medycznej niż konieczność natychmiastowego podjęcia leczenia lub zachowanie ciągłości leczenia i w dokonanej przez lekarza poz kwalifikacji do uzyskania świadczenia świadczeniobiorca jest osobą spełniajacą przesłanki, o których mowa w ust. 8 pkt 5 lit.a i c, świadczeniodawca jest zobowiązany do poinformowania świadczeniobiorcy o konieczności samodzielnego pokrycia przez niego 60% ceny świadczenia ustalonej na podstawie cennika obowiązującego u świadczeniodawcy realizującego świadczenie transportu sanitarnego.

10. W przypadkach, gdy miejsce udzielenia świadczenia wskazane skierowaniem na transport sanitarny w poz, nie jest najbliższym we właściwym, uzasadnionym względami medycznymi, zakresie – koszty transportu wynikające z różnicy odległości pomiędzy świadczeniodawcą najbliższym i docelowym, pokrywa świadczeniobiorca, zgodnie z cennikiem obowiązującym u świadczeniodawcy poz, który realizuje świadczenie transportu sanitarnego. O konieczności poniesienia tych kosztów informuje świadczeniobiorcę świadczeniodawca wystawiający zlecenie wykonania przewozu.

11. Świadczeniodawca udzielający świadczeń transportu sanitarnego w poz prowadzi dokumentację zgodnie z obowiązującymi przepisami, a w szczególności – Książkę wyjazdów.

12. Dokumentacja, o której mowa w ust. 11, zawiera w szczególności:

1) dane osobowe świadczeniobiorcy: imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, numer dokumentu uprawniającego do świadczeń;

2) dane zleceniodawcy,

3) dane dotyczące zlecenia na przewóz: datę przyjęcia zlecenia, docelowe miejsce i przyczyna transportu;

4) datę realizacji zlecenia i rodzaj transportu (zwykły, daleki);

5) liczbę przejechanych kilometrów.

13. Zlecenia stanowiące podstawę realizacji przewozów podlegają włączeniu do prowadzonej przez świadczeniodawcę dokumentacji i podlegają warunkom kontroli realizacji umów.

§ 37.

Finansowanie świadczeń transportu sanitarnego w poz

1. Finansowanie świadczeń, o których mowa w § 35 ust. 1 realizowane jest zgodnie z określoną w załączniku nr 1 do zarządzenia roczną stawką kapitacyjną.

2. Finansowanie świadczeń, o których mowa w § 35 ust. 2, odbywa się na podstawie informacji o zrealizowanych przewozach, dla których jednostkami rozliczeniowymi są określone w załączniku nr 1 do zarządzenia, zryczałtowane stawki za przewóz, uzależnione od ilości przebytych kilometrów „tam i z powrotem”, ustalane dla następujących przedziałów odległości:

1) od 121 km do 400 km;

2) powyżej 400 km.

3. Należność z tytułu realizacji świadczeń wypłacana jest raz w miesiącu na podstawie wystawionego przez świadczeniodawcę rachunku, wraz ze specyfikacją przewozów, o których mowa w ust. 2, zawierającą liczbę przebytych kilometrów w odniesieniu do każdego przewozu. Przy ustalaniu kwoty należności obowiązują następujące zasady rozliczeń:

1) należność za udzielanie świadczeń finansowanych metodą kawitacyjną stanowi iloczyn liczby świadczeniobiorców objętych opieką i stawki miesięcznej stanowiącej 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej;

2) liczba świadczeniobiorców, o której mowa w pkt 1 ustalana przez Fundusz na podstawie weryfikacji listy świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarzy poz u świadczeniodawcy poz lub lekarzy poz tych świadczeniodawców poz, którzy złożyli danemu świadczeniodawcy, wraz z informacją o listach zadeklarowanych świadczeniobiorców, oświadczenia, o których mowa w § 36 ust. 3;

3) listy, o których mowa w pkt 2, podlegają comiesięcznej weryfikacji przez Fundusz na zasadach określonych w § 18 ust. 5 pkt 3 – 6;

4) należność za udzielanie świadczeń, o których mowa w ust. 2, finansowanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, stanowi suma:

a) iloczynu: liczby przewozów zrealizowanych na odległość 121 – 400 km i ryczałtu za przewóz, o którym mowa w ust. 2 pkt 1;

b) iloczynów: iloczynu liczby przewozów zrealizowanych na odległość powyżej 400 km i ryczałtu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1 oraz iloczynu liczby przejechanych kilometrów ponad odległość 400 km i ryczałtu, o którym mowa w ust. 2 pkt 2.

Rozdział 10

Zawieranie umów w poz

§ 38.

Warunkiem zawarcia umowy jest:

1) spełnianie przez wnioskującego wymogów określonych w odrębnych przepisach i niniejszym zarządzeniu;

2) złożenie wniosku wraz z wymaganymi zarządzeniem dokumentami i oświadczeniami.

§ 39.

1. Wnioskujący składa wniosek, którego wzór stanowi załącznik nr 10 do zarządzenia do Oddziału Funduszu właściwego ze względu na miejsce udzielania świadczeń, w sposób określony przez ten Oddział Funduszu.

2. Wnioski o zawarcie umów mogą być składane w ciągu całego roku kalendarzowego.

3. Wnioski składać należy do 10 dnia każdego miesiąca. Złożone prawidłowo wnioski rozpatrzone będą w czasie umożliwiającym zawarcie umowy od pierwszego dnia kolejnego okresu sprawozdawczego. Jeżeli wnioskujący składa wniosek drogą pocztową, uważa się, że termin został zachowany, jeżeli data stempla pocztowego (data nadania) nie jest późniejsza niż data 10. Dnia danego miesiąca, w którym składany jest wniosek.

4. Złożenie wniosku jest równoznaczne z:

1) oświadczeniem wnioskującego o zapoznaniu się z zapisami zarządzenia;

2) potwierdzeniem przez wnioskodawcę prawdziwości danych zawartych w złożonym wniosku;

3) oświadczeniem o posiadaniu tytułu prawnego do pomieszczeń oraz spełnieniu wymogów lokalowych i sanitarnych dla pomieszczeń, w których będą udzielane świadczenia w ramach zawartej umowy z uwzględnieniem obowiązujących przepisów prawa;

4) oświadczeniem o posiadaniu tytułu prawnego do korzystania ze sprzętu i aparatury medycznej koniecznych dla prawidłowego sposobu udzielania świadczeń, stanowiących wyposażenie pomieszczeń, o których mowa w pkt 3;

5) spełnienia warunku określonego w art. 132 ust. 3 ustawy.

§ 40.

1. Wnioskujący składa wniosek w formie pisemnej i elektronicznej.

2. Wniosek w formie elektronicznej sporządzany jest w formacie wymaganym przez system informatyczny Oddziału Funduszu. Oddział Funduszu dla sporządzenia wniosku w formie elektronicznej udostępnia wnioskującym bezpłatne oprogramowanie aplikacyjne lub zapewnia dostęp do aplikacji

portalowej.

3. Wniosek składa się z następujących części:

1) dane identyfikacyjne wnioskującego;

2) wykaz podwykonawców z informacją o umowach podwykonawstwa, gdy w szczegółowych warunkach umów lub wzorze umowy, dopuszczone jest zlecanie podwykonawcom udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;

3) wykaz personelu z opisem kompetencji, w tym personelu podwykonawcy w przypadku podzlecania zakresu świadczeń;

4) wykaz sprzętu, w tym sprzętu podwykonawcy w przypadku podzlecania zakresu świadczeń;

5) wykaz miejsc udzielania świadczeń z danymi identyfikacyjnymi, w tym podwykonawcy;

6) oferta rzeczowa dla przedmiotu postępowania w miejscach udzielania świadczeń, w tym:

a) informacja o zakresie rzeczowym wniosku,

b) wskazanie potencjału wykonawczego na podstawie wykazów określonych w pkt 2 – 4,

c) harmonogram udzielania świadczeń,

d) harmonogram pracy personelu lub jego ogólną dostępność godzinową;

7) ankiet dotyczących danego przedmiotu postępowania;

8) dokumentów opisanych w § 41.

4. Wniosek w formie pisemnej stanowi wydruk z aplikacji ofertowej zgodny z załącznikiem nr 10 do zarządzenia wraz z dokumentami, o których mowa w ust. 3 pkt 8.

5. W przypadku, gdy w dniu składania wniosku oddział wojewódzki Funduszu posiada w swoim systemie informatycznym informacje, o których mowa w ust. 3 pkt 2 – 5, pkt 6 lit.b,c,d i pkt 7, a potwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie, dyrektor Oddziału Funduszu dopuszcza złożenie wniosku w części określonej w ust. 3 pkt 6 lit.a oraz pisemnego oświadczenia, określonego w załączniku nr 11 do zarządzenia.

6. W przypadku wystąpienia zmian w danych, o których mowa w ust 5, świadczeniodawca zobowiązany jest do aktualizacji tych danych w sposób określony przez Fundusz.

§ 41.

1. Wniosek w formie pisemnej powinien być uzupełniony o następujące dokumenty i oświadczenia:

1) dokumenty określające zdolność do wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej:

a) w przypadku zakładów opieki zdrowotnej – aktualny wypis z rejestru wojewody lub Ministra Zdrowia,

b) w przypadku indywidualnych lub grupowych praktyk – aktualny dokument stwierdzający wpis do rejestru właściwej Okręgowej Izby Lekarskiej albo Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych;

2) dokumenty określające zdolność wnioskującego do czynności prawnych:

a) w przypadku publicznych zakładów opieki zdrowotnej – aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego z części dotyczącej rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej,

b) w przypadku świadczeniodawców prowadzących działalność gospodarczą – aktualne zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego z części dotyczącej rejestru przedsiębiorców;

3) kopia obowiązującego statutu;

4) kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez oferenta umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oferenta za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania na okres obowiązywania umowy. Świadczeniodawca, który nie posiada umowy z Oddziałem Funduszu może złożyć umowę przedwstępną lub inny dokument stwierdzający (oświadczenie świadczeniobiorcy), że umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spełniająca wymogi określone przez Fundusz zostanie zawarta na okres obowiązywania umowy;

5) wykaz podwykonawców stanowiący załącznik nr 12 do zarządzenia oraz kopie zawartych z nimi umów (bez postanowień określających finansowanie) albo wzory umów z podwykonawcami, łącznie ze zobowiązaniem się do ich zawarcia, zawierające zastrzeżenia o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy zawartej z wnioskującym, o ile przewiduje on udział podwykonawców w realizacji umowy;

6) pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskującego, w szczególności do złożenia wniosku, udzielone przez osobę lub osoby, których prawo do reprezentowania wnioskującego wynika z dokumentów przedstawionych wraz z wnioskiem – w przypadku, gdy wnioskujący reprezentowany jest przez pełnomocnika;

7) o inne dokumenty lub oświadczenia, jeżeli obowiązek ich dołączenia do wniosku określony został w zarządzeniu.

2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, uznaje się za ważne w przypadku, gdy data ich wystawienia nie będzie wcześniejsza niż na 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków.

3. W przypadku wnioskodawców, którzy:

1) w dniu złożenia wniosku są świadczeniodawcami realizującymi umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna,

2) złożyli oferty o zawarcie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w innych rodzajach świadczeń, lub

3) są świadczeniodawcami, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w innych rodzajach świadczeń – i w związku tym Oddział Funduszu posiada dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 1 – 3, a potwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie, wnioskujący może złożyć oświadczenie zgodne ze wzorem określonym w załączniku nr 13 do zarządzenia.

4. Kserokopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń w imieniu wnioskującego.

5. Oddział Funduszu może żądać przedstawienia oryginału dokumentu w przypadku, gdy kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości, co do jej zgodności z oryginałem, a Oddział Funduszu nie może sprawdzić jej prawdziwości w inny sposób.

6. W przypadku złożenia przez wnioskującego oryginalnych dokumentów Oddział Funduszu zwraca je na wniosek świadczeniodawcy, pod warunkiem dostarczenia przez niego kserokopii tych dokumentów poświadczonych zgodnie z ust. 3.

§ 42.

1. Wnioskujący zobowiązany jest do zapoznania się z narzędziami informatycznymi określonymi przez Oddział Funduszu w regulaminie technicznym przygotowania wniosku.

2. Przygotowując wniosek wnioskujący zobowiązany jest w szczególności, do:

1) pobrania materiałów niezbędnych do przygotowania wniosku i jego formy elektronicznej;

2) zarejestrowania profilu świadczeniodawcy z użyciem portalu Funduszu – jeśli regulamin techniczny przygotowania wniosku to przewiduje;

3) przygotowania wniosku i jego formy elektronicznej;

4) zapisania elektronicznej formy wniosku na nośniku elektronicznym oraz umieszczenia na nośniku opisu zawierającego:

a) wyraz: „wniosek”,

b) nazwę i adres wnioskującego,

c) wskazanie świadczeń poz będących przedmiotem wniosku i umowy,

5) opatrzenia wniosku, podpisami osób uprawnionych do reprezentowania wnioskującego;

6) umieszczenia podpisanego wydruku wniosku oraz nośnika elektronicznego, w odrębnej zaklejonej kopercie;

7) umieszczenia koperty, o której mowa w pkt 6 (zawierającej wydruk wniosku oraz nośnik) wewnątrz koperty lub paczki zawierającej pozostałe dokumenty, określone w § 41;

8) umieszczenia na kopercie lub paczce, o której mowa w pkt 7, wydruku komputerowego pod nazwą „Oznaczenie wniosku”, którego wzór stanowi załącznik nr 14 do zarządzenia.

§ 43.

1. Wniosek należy sporządzić, pod rygorem nieważności, w sposób czytelny w języku polskim.

2. Do wszystkich dokumentów składanych w językach obcych należy dostarczyć tłumaczenie na język polski przez tłumacza przysięgłego.

3. Wniosek powinien zawierać wszelkie wymagane przez Fundusz dokumenty i oświadczenia.

4. Każda strona wniosku powinna być podpisana przez osobę uprawnioną do składania oświadczeń w imieniu wnioskującego oraz opatrzona numerem kolejnym.

§ 44.

1. Wnioskujący może złożyć, w danym Oddziale Funduszu tylko jeden wniosek dotyczący danych świadczeń poz.

2. Wnioskujący, którego jednostki organizacyjne są zlokalizowane na obszarze działania więcej niż jednego oddziału wojewódzkiego Funduszu, może złożyć więcej niż jeden wniosek na dane świadczenia poz. Wnioski składa się w takim przypadku w Oddziale Funduszu właściwym ze względu na miejsce udzielania świadczeń.

3. Wnioskujący spełniający wymogi świadczeniodawcy dla wielu świadczeń poz może złożyć kilka wniosków dotyczących różnych świadczeń poz o dla, których zarządzenie określa przedmiot umowy.

§ 45.

W przypadku, osobistego złożenia wniosku, wnioskujący otrzymuje potwierdzenie jego złożenia, zawierające datę złożenia oraz numer z rejestru wniosków, którego wzór stanowi załącznik nr 15 do zarządzenia.

§ 46.

1. W przypadku wezwania wnioskującego do usunięcia braków we wniosku wykonuje on wskazane czynności w terminie określonym w wezwaniu.

2. Jeżeli wnioskujący, wezwanie Oddziału Funduszu do uzupełnienia braków wskazane w ust. 1, wykonuje drogą pocztową, uważa się, że termin został zachowany, jeżeli data stempla pocztowego (data nadania) nie jest późniejsza niż termin określony w wezwaniu do usunięcia braków.

3. Kopertę lub paczkę zawierającą dokumenty lub oświadczenia stanowiące uzupełnienie braków, o których mowa w ust. 1, oznacza się tak samo, jak składany wniosek oraz dodatkowo umieszcza się dopisek „Usunięcie braków wniosku”.

§ 47.

1. Rozpatrzenie wniosku złożonego przez podmiot, który dotychczas nie realizował umowy o udzielanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, a także w stosunku do dotychczasowych świadczeniodawców, w przypadkach wątpliwych wymagających zweryfikowania Fundusz zastrzega sobie prawo przeprowadzenia u wnioskującego wizytacji.

2. Wizytację, o której mowa w ust. 1 przeprowadzają, po uprzednim powiadomieniu wnioskującego, upoważnieni członkowie, powołanej przez dyrektora Oddziału Funduszu, komisji rozpatrującej wnioski, w obecności osoby upoważnionej przez wnioskującego.

3. Wizytacja dokumentowana jest protokołem sporządzonym przez osoby przeprowadzające wizytację, potwierdzonym przez wnioskującego.

§ 48.

Przy jednoczesnym rozpatrywaniu wniosków złożonych przez różnych świadczeniodawców poz realizujących umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz i świadczeń pielęgniarki poz, o zawarcie lub przedłużenie na kolejne okresy umów o udzielanie świadczeń:

1) nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej w poz lub nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki pielęgniarskiej w poz,

2) nocnej i świątecznej opieki medycznej w poz,

– dotyczących tej samej populacji świadczeniobiorców, z uwagi na kompleksowość realizowanego świadczenia Fundusz zastrzega sobie prawo pozytywnej oceny wniosku o zawarcie umowy, o którym mowa w pkt 2.

§ 49.

Po rozpatrzeniu wniosku i dokonaniu oceny spełniania przez wnioskującego warunków zawarcia umowy, Oddział Funduszu:

1) w przypadku pozytywnej oceny – przesyła wnioskującemu do podpisania umowę, wskazując termin jej podpisania;

2) w przypadku negatywnej oceny – przesyła wnioskującemu w formie pisemnej swoje rozstrzygnięcie z podaniem przyczyn odmowy zawarcia umowy.

§ 50.

Wnioskodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy, przed podpisaniem umowy świadczeniodawca przesyła do oddziału Funduszu, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, podpisany przez osoby upoważnione, wniosek w sprawie rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 16 do zarządzenia. Wniosek ten stanowić będzie podstawę do wpisania numeru rachunku bankowego świadczeniodawcy do umowy.

Rozdział 11

Postanowienia końcowe

§ 51.

1. Deklaracje wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz złożone przed dniem 1 października 2004 r. zachowują ważność.

2. Deklaracje wyboru lekarza poz albo pielęgniarki poz, którzy w dniu wejścia w życie zarządzenia mieli utworzone listy świadczeniobiorców u więcej niż jednego świadczeniodawcy, zachowują ważność do czasu dokonania przez świadczeniobiorcę ponownego wyboru odpowiednio lekarza poz albo pielęgniarki poz, nie dłużej jednak niż do dnia 31 grudnia 2010 r.

2. W okresie, o którym mowa w ust. 2, świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia dostępności do świadczeń zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej poprzez podjęcie działań zmierzających do zachowania normy dotyczącej liczby świadczeniobiorców, o której mowa odpowiednio w § 12 ust.1 oraz w § 16 ust. 1

§ 52.

Z dniem 31 grudnia 2009 r. traci moc zarządzenie Nr 105/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 listopada 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, zmienione zarządzeniem Nr 12/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 lutego 2009 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, a następnie zarządzeniem Nr 27/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 czerwca 2009 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna i zarządzeniem Nr 36/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 lipca 2009 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

§ 53.

Przepisy zarządzenia mają zastosowanie do postępowań w sprawie zawarcia i zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, począwszy od umów zawieranych na 2010 r.

§ 54.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Prezes

Narodowego Funduszu Zdrowia

Jacek Paszkiewicz


Źródło: nfz.gov.pl

Komunikat dotyczący zmiany formatu publikowanych danych ICD9 i JGP

NFZ informuje, że od dnia 01 lipca 2009 r. zostanie zmieniony format publikowanych danych dotyczących parametrów grupera JGP oraz słownika procedur ICD-9. Dotychczas stosowane pliki excel zostaną zastąpione komunikatem w formacie XML.

 

Poniżej przedstawione zostały wzory komunikatów XML.

Źródło: www.nfz.gov.pl

Zarządzenie Nr 25/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 maja 2009 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.1)), zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 23/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli, wprowadza się następujące zmiany:

1) § 14 otrzymuje brzmienie:

""§ 14. 1. Wzór imiennego upoważnienia do przeprowadzenia kontroli stanowi załącznik nr 1 do zarządzenia.
2. Po zakończeniu kontroli upoważnienie, o którym mowa w ust. 1, załącza się do akt kontroli.";

2) uchyla się § 45;

3) załącznik nr 1 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego zarządzenia;

4) uchyla się załącznik nr 2 do zarządzenia.

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z mocą obowiązującą od dnia 13 maja 2009 r.

Prezes
Narodowego Fundusz Zdrowia

Jacek Paszkiewicz

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157 i Nr 38, poz. 299.

Źródło: www.nfz.gov.pl

Zarządzenie Nr 23/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 maja 2009 r.

w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli

Na podstawie art.102 ust. 5 pkt 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.1)), zarządza się, co następuje:

Rozdział 1

Przepisy ogólne

§ 1.

Zarządzenie określa:

1) sposób i tryb planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego, w tym jego dokumentowania, świadczeniodawców, aptek a także lekarzy, którzy zawarli z Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "NFZ" umowy, upoważniające do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom;

2) sposób sporządzenia protokołu kontroli, wystąpienia pokontrolnego oraz zaleceń pokontrolnych;

3) sposób i tryb prowadzenia postępowania w sprawie rozpatrywania zastrzeżeń do protokołu kontroli oraz wystąpienia pokontrolnego;

4) zadania jednostek organizacyjnych NFZ oraz pracowników NFZ, a także innych osób upoważnionych do prowadzenia postępowania kontrolnego, w zakresie prowadzonego postępowania kontrolnego.

§ 2.

Ilekroć w zarządzeniu jest mowa o:

1) jednostce koordynującej kontrolę – rozumie się przez to jednostkę organizacyjną NFZ, wskazaną w rocznym planie kontroli i wyznaczoną do przygotowania kontroli koordynowanej, w tym do opracowania projektu programu, organizacji i koordynowania jej przebiegu oraz opracowania zbiorczej oceny jej wyników i wynikających z niej wniosków;

2) kierowniku podmiotu kontrolowanego – rozumie się przez to osobę albo organ zarządzający podmiotem kontrolowanym albo osobę umocowaną do reprezentowania podmiotu kontrolowanego;

3) kontrolerze – rozumie się przez to pracownika NFZ przeprowadzającego kontrolę podmiotu kontrolowanego albo osobę nie będącą pracownikiem NFZ, przeprowadzającą kontrolę na podstawie upoważnienia wydanego przez kierownika właściwej jednostki organizacyjnej NFZ;

4) kontroli doraźnej – rozumie się przez to kontrolę przeprowadzaną poza planem, co do zasady przez jedną jednostkę organizacyjną NFZ (Oddział Wojewódzki NFZ) w jednym podmiocie kontrolowanym;

5) koordynatorze kontroli – rozumie się przez to pracownika NFZ wyznaczonego do kierowania przebiegiem postępowania kontrolnego;

6) ogólnych warunkach umów – rozumie się przez to załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 84);

7) planowej kontroli koordynowanej – rozumie się przez to kontrolę ujętą w rocznym planie kontroli NFZ, wykonywaną według jednego programu przez więcej niż jedną jednostkę organizacyjną NFZ;

8) planowej kontroli niekoordynowanej – rozumie się przez to kontrolę ujętą w rocznym planie kontroli wojewódzkiego oddziału NFZ, wykonywaną przez ten oddział według jednolitej tematyki i metodyki kontroli;

9) podmiocie kontrolowanym – rozumie się przez to świadczeniodawców realizujących, na podstawie umowy zawartej z NFZ, świadczenia opieki zdrowotnej, lekarzy, którzy zawarli z NFZ umowy, upoważniające do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom, podmioty realizujące zaopatrzenie w leki lub wyroby medyczne oraz podmioty realizujące programy zdrowotne, o których mowa w art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz apteki realizujące zaopatrzenie w leki lub wyroby medyczne;

10) rocznym planie kontroli NFZ – rozumie się przez to plan kontroli koordynowanych  podzielony na kwartały, przewidzianych do przeprowadzenia w danym roku przez poszczególne jednostki organizacyjne NFZ, zatwierdzony przez Prezesa NFZ;

11) rocznym planie kontroli oddziału NFZ – rozumie się przez to plan kontroli niekoordynowanych podzielony na kwartały, przewidzianych do przeprowadzenia w roku planowym przez wojewódzki oddział NFZ, zatwierdzony przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ;

12) rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich – rozumie się przez to rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja  2007 r.  w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 97, poz. 646 i Nr 247, poz. 1843 oraz z 2008 r. Nr 113, poz. 724 i Nr 149, poz. 944);

13) rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania kontroli – rozumie się przez to rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie określenia szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (Dz. U. Nr 274, poz. 2723);

14) rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie trybu udostępniania podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych do kontroli recept zrealizowanych przez świadczeniodawców i związanych z tym informacji – rozumie się przez to rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie trybu udostępniania podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych do kontroli recept zrealizowanych przez świadczeniobiorców i związanych z tym informacji (Dz. U. Nr 213, poz.2166);

15) uczestniku kontroli koordynowanej – rozumie się przez to właściwą jednostkę organizacyjną NFZ biorącą udział w kontroli koordynowanej;

16) ustawie – rozumie się przez to ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.);

17) właściwej jednostce organizacyjnej NFZ – rozumie się przez to oddział wojewódzki NFZ lub Centralę.

§ 3.

1. Właściwe jednostki organizacyjne NFZ mogą przeprowadzić kontrole u świadczeniodawców, z którymi zawarły umowy o finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, lekarzy, którzy zawarli z NFZ umowy upoważniające do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom, a w szczególności kontrole:

1) organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności;

2) udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3) zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych;

4) przestrzegania zasad wystawiania recept, w tym zgodności danych umieszczonych na receptach z prowadzoną dokumentacją medyczną oraz z innymi regulacjami prawnymi, obowiązującymi w tym zakresie;

5) dokumentacji medycznej.

2. Kontrole, o których mowa w ust. 1 przeprowadzane są pod względem legalności, rzetelności i celowości.

3. Przedmiotem kontroli w aptekach jest w szczególności:

1) spełnianie przez recepty przyjęte do realizacji wymogów formalnych, stanowiących podstawę wydania leków refundowanych, w tym sprawdzenie prawidłowości użytych druków recept, prawidłowości użytych pieczęci  nagłówkowych i lekarskich;

2)  czytelność danych na recepcie i prawidłowość dokonanych adnotacji uzupełniających;

3)  kompletność i poprawność danych niezbędnych do wystawienia recepty;

4) poprawność realizacji recept;

5) terminy realizacji recept;

6) wycenę recept w zależności od uprawnień świadczeniobiorcy;

7) otaksowanie recept zawierające dane dotyczące każdego z różnych opakowań wydanych leków i wyrobów medycznych:

a) nazwę leku, jego postać i dawkę albo nazwę wyrobu medycznego,

b) wielkość opakowania,

c) liczbę wydanych opakowań,

d) rodzaj odpłatności,

e) wysokość limitu ceny dla wydanej ilości refundowanego leku albo wyrobu medycznego,

f) wysokość taksy laborum,

g) opłatę wnoszoną przez pacjenta,

h) kwotę podlegającą refundacji;

8) poprawność przekazywanych danych o obrocie refundowanymi lekami i wyrobami medycznymi, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. Nr 213, poz. 2167, z 2007 r. Nr 97, poz. 647 oraz z 2008 r. Nr 160, poz. 996);

9) prawidłowość sporządzania zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 roku  w sprawie sposobu oraz terminów przedstawiania przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, a także wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji (Dz.U. Nr 213, poz. 2165).

§ 4.

1. Kontroler podlega wyłączeniu od udziału w kontroli, jeżeli:

1) pozostaje z podmiotem kontrolowanym w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że wynik kontroli może mieć wpływ na jego prawa lub obowiązki;

2) kontrola dotyczy jego małżonka lub krewnych i powinowatych do drugiego stopnia;

3) kontrola dotyczy osoby związanej z nim z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.

2. Powody wyłączenia, o których mowa w ust. 1, trwają także po ustaniu uzasadniającego je stosunku, małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.

3. Niezależnie od przyczyn wymienionych w ust. 1, dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ wyłącza kontrolera na jego żądanie lub na wniosek podmiotu kontrolowanego, jeżeli między nim a podmiotem kontrolowanym zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości, co do bezstronności kontrolera.

Rozdział 2

Zadania osób wykonujących czynności kontrolne

§ 5.

1. Kontroler:

1) przeprowadza kontrolę podmiotu kontrolowanego zgodnie z przepisami prawa, programem kontroli lub tematyką i wskazówkami metodycznymi, oraz zaleceniami nadzorującego koordynatora kontroli, efektywnie wykorzystując czas przewidziany na przygotowanie się do kontroli oraz jej przeprowadzenie;

2) dokonuje w sposób obiektywny ustaleń kontroli oraz rzetelnie je dokumentuje;

3) sporządza dokumenty związane z przeprowadzoną kontrolą, w szczególności protokoły kontroli oraz projekty wystąpień pokontrolnych, w przypadku kontroli aptek – zaleceń pokontrolnych;

4) wspólnie z komórką właściwą do spraw finansowych, określa kwotę wierzytelności NFZ, powstałą na skutek nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli;

5) bierze udział w postępowaniu w sprawie rozpatrywania zastrzeżeń;

6) dokonuje wstępnej oceny odpowiedzi na wystąpienia pokontrolne;

7) wykonuje inne zlecone zadania w zakresie postępowania kontrolnego. 

2. Koordynator kontroli:

1) na zlecenie kierownika danej jednostki organizacyjnej NFZ prowadzi badania określonych zagadnień i opracowuje ich wyniki, stanowiące podstawę proponowanych tematów kontroli;

2) opracowuje projekty i zgłasza uwagi do projektów programów kontroli;

3) w zakresie wyznaczonym przez kierownika jednostki organizacyjnej NFZ, koordynuje postępowanie kontrolne oraz sprawuje bieżący nadzór nad jego przebiegiem;

4) w przypadku zgłoszenia zastrzeżeń do protokołu kontroli lub wystąpienia pokontrolnego, analizuje i ocenia dokumenty oraz zebrane dowody z punktu widzenia zachowania zasad i trybu postępowania kontrolnego;

5) analizuje projekty wystąpień pokontrolnych, dokonuje ich oceny i niezbędnej korekty;

6) opracowuje propozycje zaleceń wynikających z ustaleń kontroli i projekty innych opracowań pokontrolnych;

7) dokonuje oceny odpowiedzi na wystąpienia pokontrolne i przedstawia ją kierownikowi jednostki organizacyjnej NFZ;

8) wykonuje inne zadania w zakresie postępowania kontrolnego zlecone przez kierownika  jednostki organizacyjnej NFZ. 

§ 6.

1. Kontrole planowe powinny przeprowadzać zespoły kontrolerów, z tym, że:

1) w skład zespołu prowadzącego kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń powinna wchodzić osoba  posiadająca wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli;

2) w skład zespołu prowadzącego kontrolę apteki  powinien wchodzić farmaceuta.

2. W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się przeprowadzanie kontroli jednoosobowo. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio.

3. Kierownik zespołu kontrolnego, każdorazowo wyznaczany przez kierownika jednostki organizacyjnej NFZ prowadzącej kontrolę, oprócz wykonywania zadań, o których mowa w § 5 ust. 1, organizuje pracę zespołu, a w szczególności:

1) dokonuje podziału zadań między członków zespołu i koordynuje ich działania;

2) zapewnia prawidłowe i terminowe przeprowadzanie kontroli przez zespół;

3) rozstrzyga rozbieżności między członkami zespołu wynikłe na tle dokonanych ustaleń kontrolnych lub sposobu ujęcia ustaleń w protokole kontroli;

4) reprezentuje zespół wobec kierownika podmiotu kontrolowanego. 

Rozdział 3

Przygotowywanie kontroli

§ 7.

1. NFZ prowadzi kontrole koordynowane w jednostkach, o których mowa w § 3 ust. 1, na podstawie rocznego planu kontroli NFZ podzielonego na kwartały, zatwierdzanego przez Prezesa NFZ. Plan ten zawiera obszary i zagadnienia kontroli, podejmowane na zlecenie  ministra właściwego do spraw zdrowia, Rady NFZ, Prezesa NFZ, a także na wniosek oddziałów wojewódzkich NFZ. W planie ustala się także terminy przeprowadzenia kontroli.

2. Roczne plany kontroli oddziałów wojewódzkich NFZ podzielone na kwartały, zatwierdzane przez dyrektora danego oddziału obejmują kontrole planowe niekoordynowane, realizowane przez dany oddział NFZ na terenie jednego województwa.

3. Do decyzji o zmianach w planach kontroli stosuje się odpowiednio przepisy ust. 1 i ust. 2.

§ 8.

1. W razie potrzeby mogą zostać podjęte kontrole doraźne.

2. Kontrole doraźne podejmuje się w szczególności w przypadku:

1) potrzeby wstępnego zbadania określonych zagadnień dla opracowania projektu programu kontroli (kontrola rozpoznawcza);

2) badania sposobu wykorzystania uwag i wniosków  zawartych w wystąpieniach pokontrolnych (kontrola sprawdzająca);

3) rozpatrywania skarg i wniosków (kontrola skargowa);

4) konieczności zbadania uzyskanych informacji o występujących nieprawidłowościach, w tym w szczególności podejmowane na polecenie Prezesa NFZ, dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ lub na wniosek innej komórki organizacyjnej Centrali NFZ lub oddziału wojewódzkiego NFZ (kontrola problemowa).

3. Decyzję o przeprowadzeniu kontroli doraźnej podejmuje dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ z własnej inicjatywy lub  na zlecenie Prezesa NFZ.

§ 9.

Dla kontroli koordynowanych, ujętych w planach kontroli opracowuje się programy kontroli. 

§ 10.

Przy opracowywaniu programów kontroli uwzględnia się w szczególności:

1) wyniki wcześniejszych kontroli i kontroli rozpoznawczych;

2) wyniki badań analitycznych określonych zagadnień i obszarów oraz skarg i wniosków;

3) informacje pochodzące od organów państwowych i samorządowych, a także ze środków masowego przekazu;

4) opinie naukowe i specjalistyczne.

§ 11.

W programach kontroli zamieszcza się w szczególności:

1) oznaczenie kontroli (numer i przedmiot);

2) cel kontroli, tj. zwięzłe określenie zagadnień i problemów wymagających oceny i wskazanie wynikających stąd kierunków badań kontrolnych; określenie sposobów wykorzystania wyników kontroli; cel kontroli powinien być sformułowany jednoznacznie, w sposób umożliwiający sprawdzenie jego osiągnięcia;

3) wyniki analizy przedkontrolnej, tj. przedstawienie podstawowych problemów dotyczących realizacji umowy w tym finansowych i organizacyjnych, stanowiących podstawę do ustalenia tematyki kontroli, a także ocenę realizacji wniosków z poprzedniej kontroli;

4) analizę stanu prawnego dotyczącego tematyki kontroli;

5) tematykę kontroli, tj. jednoznaczne określenie obszarów działalności operacyjnej świadczeniodawców, które mają być zbadane, w sposób zapewniający ich jednolite zrealizowanie przez poszczególnych kontrolerów we wszystkich podmiotach objętych kontrolą;

6) wskazówki metodyczne, tj. określenie sposobu i technik przeprowadzania kontroli, zwłaszcza wskazanie zagadnień i obszarów, na które należy zwrócić szczególną uwagę w badaniach kontrolnych, dowodów niezbędnych do dokonania ustaleń i sposobu ich badania, powiązania tematyki kontroli z aktami  prawnymi, wskazówek o charakterze techniczno-organizacyjnym, wzorów wykazów i zestawień;

7) założenia organizacyjne, tj. wskazanie jednostki koordynującej kontrolę, koordynatora kontroli, podmiotów objętych kontrolą, właściwych jednostek organizacyjnych biorących udział w kontroli oraz podziału zadań między nimi, terminów poszczególnych faz postępowania kontrolnego;

8) wykaz aktów prawnych dotyczących zagadnień i obszarów kontroli;

9) wykaz literatury fachowej dotyczącej zagadnień i obszarów kontroli – o ile jest to niezbędne.

§ 12.

1. Program kontroli, przygotowany przez właściwą jednostkę organizacyjną NFZ, zatwierdza Prezes NFZ lub upoważniony przez niego Zastępca Prezesa NFZ.

2. Zmiany zatwierdzonego programu kontroli dokonuje Prezes NFZ lub upoważniony przez niego Zastępca Prezesa NFZ. 

§ 13.

1. Dla kontroli planowych oddziału wojewódzkiego oraz kontroli doraźnych opracowuje się tematykę i wskazówki metodyczne, o treści odpowiadającej wymaganiom określonym w § 11 pkt 5 i 6, które zatwierdza dyrektor jednostki organizacyjnej NFZ przeprowadzającej kontrolę.

2. Zmiana tematyki kontroli wymaga zgody dyrektora, o którym mowa w ust. 1. 

§ 14.

1. Wzory imiennego upoważnienia do przeprowadzenia kontroli stanowią  załączniki nr 1 i 2  do zarządzenia.

2. Po zakończeniu kontroli, upoważnienia, o których mowa w ust. 1, załącza się do akt kontroli.

Rozdział 4

Przeprowadzanie i dokumentowanie czynności kontrolnych

Protokół kontroli

§ 15.

1. Właściwa jednostka organizacyjna NFZ zawiadamia podmiot kontrolowany o planowanej kontroli najpóźniej w chwili jej rozpoczęcia.

2. W zawiadomieniu, o którym mowa w ust. 1, właściwa jednostka organizacyjna NFZ może wystąpić o przygotowanie przez podmiot kontrolowany, wymaganych programem kontroli dokumentów, zestawień i obliczeń.

3. Wzory zawiadomienia stanowią załączniki nr 3 i 4 do zarządzenia.

§ 16.

1. Postępowanie kontrolne prowadzone jest w siedzibie podmiotu kontrolowanego oraz w miejscach i w czasie wykonywania jego zadań, a jeżeli dobro kontroli tego wymaga – również w dniach wolnych od pracy i poza godzinami pracy.

2. Postępowanie kontrolne lub poszczególne jego czynności, w miarę potrzeby mogą być również prowadzone w siedzibie jednostki organizacyjnej NFZ.

§ 17.

1. Kontroler ustala stan faktyczny na podstawie dowodów zebranych w toku postępowania.

2. Jako dowody należy dopuścić wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem, a w szczególności dokumenty, rzeczy, wyniki oględzin, opinie biegłych oraz pisemne wyjaśnienia i oświadczenia.

§ 18.

W związku z prowadzoną kontrolą :

1) podmiot kontrolowany ma obowiązek przedkładać na żądanie kontrolera wszelkie materiały i dokumenty niezbędne do przeprowadzenia kontroli, z zachowaniem przepisów o tajemnicy ustawowo chronionej, a także udzielać informacji i wyjaśnień, w szczególności dotyczących okoliczności powstania nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli;

2) kontrolerzy mają prawo do:

a) wstępu do obiektów i pomieszczeń podmiotów kontrolowanych, związanych z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej, objętych kontrolą,

b) pobierania oraz zabezpieczania materiałów dowodowych,

c) wglądu do wszelkich dokumentów związanych z przedmiotem kontroli,

d) sporządzania niezbędnych do kontroli odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzonych na podstawie dokumentów z zachowaniem przepisów o tajemnicy ustawowo chronionej,

e) żądania od podmiotu kontrolowanego sporządzenia niezbędnych odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzanych na podstawie dokumentów, z zastrzeżeniem kontroli recept – wówczas koszty sporządzania kopii i odpisów nie mogą obciążać podmiotu kontrolowanego,

f) przeprowadzania oględzin obiektów lub innych składników majątkowych albo przebiegu określonych czynności, związanych z przedmiotem kontroli,

g) żądania od pracowników podmiotów kontrolowanych udzielania ustnych i pisemnych wyjaśnień,

h) korzystania z pomocy biegłych lub specjalistów w danej dziedzinie.

§ 19.

1. Kontroler dokumentuje przebieg i wyniki czynności kontrolnych, w sposób określony w niniejszym rozdziale, zakładając i prowadząc w tym celu akta kontroli.

2. Akta kontroli obejmują w szczególności materiały dowodowe i inne dokumenty wymienione w rozdziale.

3. Akta kontroli prowadzi się zgodnie z tokiem dokonywanych czynności kontrolnych, włączając do nich materiały, o których mowa w ust. 2 i numerując kolejno strony akt.

§ 20.

Akta kontroli służą wyłącznie do użytku służbowego, z zastrzeżeniem przepisów o tajemnicy ustawowo chronionej. Kierownik podmiotu kontrolowanego ma prawo wglądu do akt i sporządzania odpisów na każdym etapie postępowania kontrolnego.

§ 21.

1. Jeżeli zachodzi potrzeba włączenia do akt kontroli określonego dokumentu albo jego części, kontroler włącza do akt kontroli odpis tego dokumentu albo jego część. 

2. Zgodność z oryginałami dokumentów, odpisów i wyciągów oraz zestawień i obliczeń, o których mowa w § 18 pkt 2 lit. d i e, potwierdza odpowiednio podmiot kontrolowany, kierownik podmiotu kontrolowanego albo osoba przez niego upoważniona.

§ 22.

1. Materiały dowodowe zebrane w toku postępowania kontrolnego kontroler odpowiednio zabezpiecza, w miarę potrzeby przez:

1) oddanie na przechowanie kierownikowi lub innemu pracownikowi podmiotu kontrolowanego za pokwitowaniem lub

2) przechowanie w siedzibie podmiotu kontrolowanego w oddzielnym, zamkniętym i opieczętowanym pomieszczeniu lub

3) zabranie z siedziby podmiotu kontrolowanego oryginałów materiałów dowodowych za pokwitowaniem; kopię pokwitowania włącza się do akt kontroli.

2. Kontroler, przejmując z apteki recepty i dokumenty, w trybie określonym w § 30 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich, wystawia pokwitowanie i pozostawia je w kontrolowanej aptece, a do akt kontroli włącza kopię pokwitowania. Wzór pokwitowania stanowi załącznik nr 5 do  zarządzenia.

3. O zwolnieniu materiałów dowodowych spod zabezpieczenia w toku postępowania kontrolnego decyduje kontroler, a w razie jego odmowy – dyrektor właściwej jednostki organizacyjnej NFZ.

4. Zwrot zabezpieczonych materiałów dowodowych następuje za pokwitowaniem. 

5. Jeżeli kontrola dotyczy umów świadczeniodawców w zakresie ordynacji lekarskiej refundowanych leków i wyrobów medycznych, kontroler pobiera recepty refundowane na podstawie wniosku o udostępnienie podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych recept zrealizowanych przez świadczeniobiorców i związanych z tym informacji, którego wzór stanowi załącznik nr 6 do  zarządzenia.

§ 23.

1. W razie zasięgania przez kontrolera informacji lub uzyskiwania wyjaśnień, informacje lub wyjaśnienia powinny być utrwalone na piśmie i podpisane przez osobę, która je złożyła lub przez kontrolera.

2. Kontroler jest zobowiązany uzyskać wyjaśnienia na temat okoliczności i przyczyn powstania nieprawidłowości  stwierdzonych w toku kontroli, od osób bezpośrednio odpowiedzialnych za ich powstanie lub kierowników komórek organizacyjnych, w których stwierdzono nieprawidłowości.

3. Każdy może złożyć ustne lub pisemne oświadczenie dotyczące przedmiotu kontroli.

4. Kontroler nie może odmówić przyjęcia oświadczenia, o którym mowa w ust. 3, o ile ma ono związek z przedmiotem kontroli.

5. Kontroler sporządza protokół przyjęcia ustnych wyjaśnień, według wzoru określonego w załączniku nr 7 do zarządzenia, lub ustnych oświadczeń, według wzoru określonego w załączniku nr 8 do zarządzenia.

§ 24.

1. W razie potrzeby ustalenia stanu obiektów, pomieszczeń, aparatury albo przebiegu określonych czynności (zjawisk) kontroler może przeprowadzić oględziny.

2. Oględziny przeprowadza się w obecności upoważnionego do tego przedstawiciela podmiotu kontrolowanego.

3. Z przebiegu i wyniku oględzin sporządza się niezwłocznie protokół, według wzoru stanowiącego załącznik nr 9 do zarządzenia, który podpisuje kontroler i osoba wskazana w ust. 2.

4. Jeżeli osoba uczestnicząca w oględzinach odmawia podpisania protokołu albo nie może go podpisać, kontroler zamieszcza w protokole odpowiednią wzmiankę i opisuje podane przez osobę uczestniczącą w oględzinach przyczyny odmowy albo niemożności podpisania. 

5. Przebieg i wyniki oględzin mogą być ponadto utrwalone za pomocą aparatury i środków technicznych służących do utrwalania obrazu lub dźwięku. Utrwalony obraz lub dźwięk stanowi załącznik do protokołu oględzin.

6. Załączniki do protokołu oględzin, wymienione w ust. 5, powinny być zabezpieczone w sposób uniemożliwiający zastąpienie ich innymi załącznikami. 

§ 25.

1. Jeżeli w toku kontroli, w tym realizowanej w ramach kontroli koordynowanych, konieczne jest zbadanie lub rozstrzygnięcie określonych zagadnień wymagających wiadomości specjalnych, dyrektor właściwej jednostki organizacyjnej NFZ na wniosek kontrolera wydaje postanowienie o powołaniu biegłego lub specjalisty w danej dziedzinie. Wzór powołania stanowi załącznik nr 10 do zarządzenia.

2. Podmiot kontrolowany może wystąpić za pośrednictwem kontrolera do dyrektora właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, z wnioskiem o wyłączenie z postępowania kontrolnego powołanego biegłego lub specjalisty w danej dziedzinie, z przyczyn określonych w art. 173 ust. 6 – 9 ustawy.

§ 26.

1. Kontroler może w toku kontroli informować kierownika podmiotu kontrolowanego o ustaleniach wskazujących na nieprawidłowości w działalności tej jednostki, w szczególności o uchybieniach utrudniających sprawne przeprowadzenie kontroli.

2. Kontroler obowiązany jest niezwłocznie poinformować podmiot kontrolowany o stwierdzeniu w toku kontroli bezpośredniego niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia ludzkiego, wynikającego z działalności tej jednostki.

3. Informację, o której mowa w ust. 2, kontroler przekazuje na piśmie, zawierając w niej w szczególności:

1) opis stwierdzonego stanu zagrażającego życiu lub zdrowiu ludzkiemu;

2) dokładny czas przekazania informacji kierownikowi podmiotu kontrolowanego lub innej właściwej osobie.

4. Kontroler powinien uzyskać i dołączyć do akt kontroli pisemne potwierdzenie przekazania kierownikowi podmiotu kontrolowanego informacji, o której mowa w ust. 2.

5. W przypadku powzięcia przez kontrolera uzasadnionego podejrzenia, że działania podjęte przez kierownika podmiotu kontrolowanego, w wyniku informacji, o której mowa w ust. 2, są niewystarczające, powiadamia on niezwłocznie o stwierdzonych zagrożeniach kierownika jednostki nadzorującej podmiot kontrolowany.

§ 27.

1. Dokonane w postępowaniu kontrolnym ustalenia kontroler opisuje w protokole kontroli w sposób uporządkowany, zwięzły i przejrzysty.

2. Protokół kontroli powinien być dokumentem sporządzonym ze szczególną starannością w zakresie treści i formy, zawierającym zbiór ustaleń dotyczących działalności kontrolowanej jednostki w zakresie objętym kontrolą, a ustalenia kontroli muszą być w nim przedstawione precyzyjnie, w sposób jasny i logiczny, udokumentowane rzetelnymi, stosownymi i racjonalnymi dowodami, w sposób zapewniający niepodważalność ustaleń kontroli. Protokół kontroli, którego schemat stanowi załącznik nr 11 do zarządzenia, powinien zawierać:

1) oznaczenie podmiotu kontrolowanego, jego nazwę, adres, imię i nazwisko kierownika, z uwzględnieniem zmian w okresie objętym kontrolą;

2) imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentacji podmiotu kontrolowanego i kierowników kontrolowanych komórek organizacyjnych oraz daty objęcia przez nich stanowisk;

3) imię i nazwisko kontrolera (kontrolerów), nazwę jednostki organizacyjnej NFZ zlecającej kontrolę oraz numer i datę upoważnienia do kontroli;

4) datę rozpoczęcia i zakończenia czynności kontrolnych, z wymienieniem dni przerw w kontroli;

5) określenie przedmiotu kontroli i okresu objętego kontrolą;

6) w przypadku świadczeniodawców – określenie daty i numeru umowy z NFZ, na podstawie której są finansowane koszty świadczeń opieki zdrowotnej;

7) opis stanu faktycznego stwierdzonego w toku kontroli, ze wskazaniem na podstawy dokonanych ustaleń zawarte w aktach kontroli, w tym stwierdzonych nieprawidłowości, przyczyn ich powstania oraz ich zakresu i skutków tych nieprawidłowości oraz osób za nie odpowiedzialnych;

8) wzmiankę o przekazaniu informacji, o których mowa w § 26 ust. 2, oraz wzmiankę o podjętych w związku z tym, przez podmiot kontrolowany, działaniach zapobiegających;

9) wzmiankę o prawie, sposobie i terminie zgłoszenia zastrzeżeń co do ustaleń zawartych w protokole oraz o prawie odmowy podpisania protokołu i złożenia dodatkowych wyjaśnień;

10) wzmiankę o doręczeniu egzemplarza protokołu odpowiednio podmiotowi kontrolowanemu albo jego kierownikowi;

11) adnotację o dokonaniu wpisu do księgi ewidencji kontroli, jeżeli taka księga jest prowadzona przez podmiot kontrolowany;

12) podpisy kontrolerów i odpowiednio podmiotu kontrolowanego, jego kierownika albo osoby upoważnionej oraz miejsce i datę podpisania protokołu;

13) parafy  kontrolerów/lub kontrolera i kierownika podmiotu kontrolowanego na każdej stronie protokołu;

14) w razie odmowy podpisania protokołu – wzmiankę stwierdzającą ten fakt oraz przyczyny odmowy.

3. Wszystkie dokumenty stanowiące dokumentację kontrolną a w szczególności protokoły oględzin, oświadczenia, wyjaśnienia oraz protokół kontroli  a  następnie wystąpienie pokontrolne lub zalecenia pokontrolne muszą być oznaczone unikalnym numerem wskazującym kolejny numer kontroli w roku, rok rozpoczęcia kontroli i skrót nazwy oddziału wojewódzkiego.

4. Protokół kontroli sporządza się w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje podmiot kontrolowany.

5. Protokół kontroli przedstawia się do podpisania kierownikowi podmiotu kontrolowanego ostatniego dnia wskazanego w upoważnieniu do przeprowadzenia kontroli.

Rozdział 5

Zgłaszanie i rozpatrywanie zastrzeżeń do protokołu kontroli

§ 28.

Przedstawiając kierownikowi podmiotu kontrolowanego protokół kontroli, kontroler informuje go o przysługującym mu prawie zgłoszenia przed podpisaniem protokołu kontroli, w terminie 7 dni od daty doręczenia protokołu, umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń  zawartych w protokole, prawie odmowy podpisania protokołu kontroli oraz prawie złożenia na piśmie dodatkowych wyjaśnień w terminie uzgodnionym z kontrolerem. 

§ 29.

1. Pisemne zastrzeżenia do ustaleń zawartych w protokole kontroli, zgłoszone przez kierownika podmiotu kontrolowanego poddawane są analizie przez kontrolera, który w miarę potrzeby podejmuje dodatkowe czynności kontrolne a w przypadku stwierdzenia zasadności zastrzeżeń – zmienia lub uzupełnia odpowiednią część protokołu kontroli.

2. W razie nieuwzględnienia zastrzeżeń w całości lub w części, kontroler przekazuje kierownikowi podmiotu kontrolowanego swoje stanowisko na piśmie wraz z uzasadnieniem w terminie 14 dni od daty ich otrzymania.

3. Czynności, o których mowa w ust. 1 przeprowadza się w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia otrzymania pisemnych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole kontroli.

§ 30.

1. Odmowa podpisania protokołu kontroli przez kierownika podmiotu kontrolowanego nie stanowi przeszkody w podpisaniu protokołu przez kontrolera i realizacji ustaleń kontroli. O odmowie podpisania kontroli, kontrolujący winien sporządzić wzmiankę w protokole kontroli, w razie możliwości z podaniem przyczyny odmowy podpisania, podając jednocześnie datę i godzinę przedstawienia protokołu do podpisu.

2. Dokumenty zebrane w toku rozpatrywania zastrzeżeń do protokołu kontroli, włącza się do akt kontroli.

Rozdział 6

Wystąpienie pokontrolne

§ 31.

1. Przeprowadzająca kontrolę świadczeniodawcy jednostka organizacyjna NFZ przekazuje kierownikowi podmiotu kontrolowanego wystąpienie pokontrolne zawierające oceny kontrolowanej działalności wynikające z ustaleń opisanych w protokole kontroli, a w razie stwierdzenia nieprawidłowości  – także uwagi i zalecenia w sprawie ich usunięcia.

2. Wystąpienie pokontrolne, a w przypadku aptek zalecenia pokontrolne, sporządza się  i przekazuje podmiotowi kontrolowanemu w ciągu 28 dni kalendarzowych od dnia podpisania protokołu przez  kierownika podmiotu kontrolowanego lub od zarejestrowania odmowy jego podpisania.

3. Jeżeli w toku kontroli stwierdzono, że  świadczeniodawca nie wykonał albo wykonał niewłaściwie zobowiązania wynikające z umowy zawartej z NFZ, w wystąpieniu należy określić kwotowo wysokość kary umownej, a także wysokość wierzytelności oddziału wojewódzkiego NFZ na ostatni dzień kontroli, powstałej w wyniku tych nieprawidłowości. Wystąpienie pokontrolne należy przekazywać za zwrotnym potwierdzeniem odbioru.

4. Wystąpienie pokontrolne powinno spełniać cechy wezwania do zapłaty oraz powinno zawierać:

1) wartość wierzytelności świadczeniodawcy wobec oddziału wojewódzkiego NFZ wraz z podaniem kwoty cyfrowo i słownie;

2) wezwanie do złożenia dokumentów korygujących;

3) termin zapłaty nienależnie przekazanych środków finansowych, o którym mowa w § 28 ust. 1 ogólnych warunków umów;

4) termin zapłaty kary umownej, o którym mowa w § 29 ust. 4 albo w § 31 ust. 3 ogólnych warunków umów;

5) wskazanie numeru rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

5. Jeżeli w wyniku kontroli apteki zostaną stwierdzone nieprawidłowości w wystawianiu, realizacji recept lub przekazywaniu danych o obrocie, przeprowadzająca kontrolę apteki jednostka organizacyjna NFZ wydaje zalecenia pokontrolne. W zaleceniach pokontrolnych należy określić kwotowo wysokość wierzytelności oddziału wojewódzkiego NFZ powstałej w wyniku stwierdzonych nieprawidłowości.

6. Zalecenia pokontrolne powinny spełniać cechy wezwania do zapłaty oraz winny zawierać:

1) wartość nienależnie wypłaconej refundacji poprzez podanie kwoty cyfrowo i słownie;

2) wezwanie do złożenia dokumentów korygujących;

3) termin zapłaty nienależnie wypłaconej refundacji, który wynosi 14 dni od dnia wezwania do zapłaty;

4) wskazanie numeru rachunku bankowego na który należy dokonać wpłaty.

7. Zalecenia pokontrolne przekazuje się, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, kierownikowi apteki, a w przypadku stwierdzenia rażących nieprawidłowości także do wiadomości Centrali NFZ, Okręgowej Izbie Aptekarskiej, Wojewódzkiemu Inspektoratowi Farmaceutycznemu, właściwym ze względu na adres apteki.

8. Nie przysługuje prawo wnoszenia zastrzeżeń  do ocen, uwag i wniosków zawartych w zaleceniach pokontrolnych.

9. Schemat wystąpienia pokontrolnego, o którym mowa w  ust. 2, oraz zaleceń pokontrolnych, o których mowa w  ust. 5, stanowią załącznik nr 12 do  zarządzenia.

10. Jeżeli zebrane w toku kontroli materiały uzasadniają podejrzenie popełnienia przestępstwa ściganego z urzędu, właściwa jednostka organizacyjna NFZ sporządza zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa i przekazuje je wraz z zebranymi materiałami dowodowymi właściwemu organowi powołanemu do ścigania przestępstw z tym, że projekt zawiadomienia dyrektor tej jednostki uzgadnia z radcą prawnym.

11. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 10, powinno zawierać:

1) nazwę i adres podmiotu kontrolowanego;

2) zwięzły opis stanu faktycznego z określeniem czasu, miejsca, okoliczności i przyczyn zdarzenia;

3) załączenie ujawnionych dowodów;

4) w miarę możliwości: imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby ponoszącej odpowiedzialność za ujawnione nieprawidłowości, które wyczerpują znamiona przestępstwa ściganego z urzędu, wysokość powstałej szkody oraz propozycję kwalifikacji prawnej czynu.

12. Jeżeli w wyniku postępowania kontrolnego zostanie ujawnione wykroczenie lub inny czyn niż określono w ust. 10, za który ustawowo przewidziana jest odpowiedzialność karna , odpowiednie zawiadomienie opisujące ten czyn, kieruje się do właściwego organu.

§ 32.

Wystąpienia pokontrolne, zalecenia pokontrolne oraz zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa lub innego czynu, za który ustawowo przewidziana jest odpowiedzialność, włącza się do akt kontroli. 

Rozdział 7

Rozpatrywanie zastrzeżeń do wystąpień pokontrolnych

§ 33.

1. Dyrektor jednostki organizacyjnej NFZ odmawia przyjęcia zastrzeżeń w sprawie ocen, uwag i wniosków zawartych w wystąpieniu pokontrolnym, jeżeli zostały zgłoszone przez osobę nieuprawnioną, po upływie terminu 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia lub bez uzasadnienia i informuje o tym zgłaszającego.

2. Jeżeli nie zachodzą okoliczności, o których mowa w ust. 1, dyrektor właściwej jednostki organizacyjnej NFZ w terminie 14 dni od otrzymania zastrzeżeń podejmuje decyzję o uwzględnieniu zastrzeżeń w całości lub w części albo o ich oddaleniu.

3. W przypadku uwzględnienia zastrzeżeń w całości lub w części albo ich oddalenia, dyrektor właściwej jednostki organizacyjnej NFZ powiadamia o swej decyzji podmiot kontrolowany w terminie, o którym mowa w ust. 2.

Rozdział 8

Rejestry

§ 34.

1. W oddziałach wojewódzkich NFZ prowadzi się rejestr ewidencji kontroli. Rejestr prowadzi się zbiorczo dla zrealizowanych w oddziale wojewódzkim kontroli świadczeniodawców, aptek a także lekarzy, którzy zawarli z Oddziałem Wojewódzkim NFZ umowy, upoważniające do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom.

2. Rejestr zawiera w szczególności  numer postępowania kontrolnego, dane podmiotu kontrolowanego, przedmiot kontroli, datę rozpoczęcia i zakończenia kontroli, datę przedstawienia protokołu kontroli, datę przekazania wystąpienia pokontrolnego lub zaleceń pokontrolnych.

3. Kontrolę wprowadza się do rejestru nie później niż 2 dni od przekazania wystąpienia pokontrolnego lub zaleceń pokontrolnych podmiotowi kontrolowanemu.

§ 35.

1. W odniesieniu do postępowań kontrolnych, które skutkują karami umownymi lub koniecznością zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych, w rejestrze, o którym mowa w § 34, wprowadza się dodatkowe dane obejmujące w szczególności kwotę nienależnie przekazanych środków finansowych, kwotę kary umownej, należną do zwrotu Oddziałowi Wojewódzkiemu NFZ, kwotę kosztów refundacji leków i wyrobów medycznych realizowanych na podstawie recept zawierających dane lekarza, kwotę nienależnie wypłaconej refundacji aptece, wartość naliczonych odsetek za zwłokę, daty przekazania not obciążeniowych podmiotowi kontrolowanemu, adnotację o wyegzekwowaniu należności (daty i kwoty otrzymania wpłaty podmiotu kontrolowanego lub daty i kwoty dokonania potrącenia) lub datę przekazania wniosku o windykację, daty i kwoty zwindykowanych należności.

2. Rejestr prowadzi się w formie elektronicznej.

§ 36.

1. Dane z rejestru ewidencji kontroli Oddział Wojewódzki NFZ przekazuje kwartalnie (zarówno w formie elektronicznej jak i papierowej) w terminie 45 dni po zakończeniu kwartału odpowiednio do Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej i Departamentu Gospodarki Lekami Centrali NFZ.

2. Dyrektor Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej oraz Dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami Centrali NFZ, każdy w zakresie swojej właściwości, w porozumieniu z Dyrektorem Biura Księgowości Centrali NFZ, w oparciu o otrzymane z Oddziałów Wojewódzkich NFZ rejestry ewidencji kontroli, przekazują Prezesowi NFZ kwartalne sprawozdania z wyników kontroli w terminie 60 dni od zakończenia kwartału.

3. Zastępca Prezesa do spraw Finansowych NFZ sporządza półroczne informacje o minimalnym, maksymalnym i średnim czasie obrotu wierzytelności wynikających z kontroli w podziale na Oddziały Wojewódzkie NFZ i przekazuje je Prezesowi NFZ.

Rozdział 9

Syntetyczna ocena wyników i wnioski z przeprowadzonych kontroli koordynowanych

§ 37.

1. Na podstawie protokołów kontroli i wystąpień pokontrolnych kontroli koordynowanej, jednostka koordynująca kontrolę lub inna wskazana jednostka lub jednostka zewnętrzna opracowuje syntetyczną ocenę wyników kontroli oraz wynikające z niej wnioski dotyczące zarówno rozwiązań jednostkowych, jak też wnioski organizacyjne i systemowe. Prezes NFZ może zarządzić opracowanie wniosków również na podstawie innych kontroli planowych lub kontroli doraźnej. W takim przypadku propozycje wniosków, o których mowa opracowują jednostki organizacyjne NFZ, które przeprowadzały kontrole.

2. Dyrektor jednostki koordynującej kontrolę przekazuje propozycję oceny syntetycznej i wniosków do zaopiniowania właściwym jednostkom organizacyjnym NFZ, a następnie po zaakceptowaniu przez nadzorującego Zastępcę Prezesa NFZ przedkłada do zatwierdzenia Prezesowi NFZ. 

Rozdział 10

Planowanie kontroli

§ 38.

1. Celem planowania kontroli jest stworzenie warunków do koncentracji działalności kontrolnej NFZ na najważniejszych zagadnieniach związanych z efektywnym zarządzaniem środkami publicznymi, przeznaczonymi na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom, z uwzględnieniem optymalnego wykorzystania potencjału kontrolnego NFZ.

2. W procesie planowania kontroli opracowaniu podlegają:

1) w Centrali NFZ – roczny plan kontroli NFZ podzielony na kwartały wskazujący priorytety kontroli i  główne obszary badań kontrolnych; sporządzany jest ze wskazaniem oddziałów wojewódzkich NFZ, wyznaczonych do realizacji działań kontrolnych oraz kwartału realizacji – obejmuje kontrole  koordynowane,

2) w oddziałach wojewódzkich NFZ – roczny plan kontroli oddziału wojewódzkiego NFZ podzielony na kwartały; sporządzany jest ze wskazaniem nazwy świadczeniodawcy, przybliżonego terminu jej realizacji oraz szacunkowej pracochłonności czynności kontrolnych.

§ 39.

Podstawą planowania rocznego, w ramach głównych obszarów badań kontrolnych, są propozycje tematów do kontroli zgłaszane przez jednostki organizacyjne NFZ, w oparciu o wiedzę na temat obszarów leżących we właściwości danej jednostki organizacyjnej, z wykorzystaniem wniosków i sugestii nadesłanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, Radę NFZ oraz ewentualnie innych sugestii. 

§ 40.

1. Właściwa komórka organizacyjna Centrali NFZ określa, we współpracy z komórkami organizacyjnymi i oddziałami wojewódzkimi NFZ, główne obszary badań kontrolnych na dany rok, a następnie przedkłada je Prezesowi NFZ do zaakceptowania.

2. Komórki organizacyjne Centrali NFZ i oddziały wojewódzkie NFZ przygotowują propozycje do rocznego planu kontroli, obejmujące wykazy tematów kontroli proponowanych do zamieszczenia w planie kontroli NFZ i w  planach oddziałów wojewódzkich, z podziałem na kontrole: planowe koordynowane i planowe niekoordynowane.

3. Właściwa komórka organizacyjna Centrali, na podstawie propozycji do rocznego planu kontroli NFZ, zgłoszonych przez komórki organizacyjne i oddziały wojewódzkie NFZ, opracowuje projekt rocznego planu kontroli NFZ i przedkłada go Prezesowi NFZ w terminie do końca listopada roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

4. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ zapewniają opracowanie i zatwierdzają roczne plany kontroli oddziałów, o których mowa w § 39 ust. 2 pkt 2, w terminie do dnia 15 grudnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy plan.

5. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ przekazują zatwierdzone roczne plany kontroli oddziałów do właściwej komórki organizacyjnej Centrali NFZ w terminie do 31 grudnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy plan.

§ 41.

1. Plany kontroli oddziałów wojewódzkich powinny być opracowywane przy założeniu, aby każdy świadczeniodawca lub podmiot, który zawarł umowę z NFZ o finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, był poddany kontroli NFZ nie rzadziej niż raz na 5 lat.

2. W przypadku braku możliwości organizacyjnych, w tym w szczególności braków kadrowych w komórkach organizacyjnych oddziałów wojewódzkich odpowiedzialnych za przeprowadzanie kontroli, dopuszcza się odstąpienie od spełnienia warunku, o którym mowa w  ust. 1.

3. Plan kontroli oddziału wojewódzkiego NFZ opracowuje się w podziale na kwartały, przy uwzględnieniu optymalnego wykorzystania posiadanych zasobów kadrowych, ustalając w nim świadczeniodawcę, rodzaj i przedmiot kontroli, oraz przewidywany termin przeprowadzenia kontroli i czas jej trwania.

§ 42.

1. Plan kontroli oddziału wojewódzkiego NFZ zatwierdzony przez dyrektora oddziału, stanowi ogólne zlecenie przeprowadzenia kontroli w zakresie zadań kontrolnych objętych planem kontroli.

2. Podejmowane poza planem kontrole doraźne wymagają odrębnego zlecenia przeprowadzenia kontroli, wydanego przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ lub zastępcę dyrektora oddziału ds. medycznych na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 13 do zarządzenia.

§ 43.

Postępowania kontrolne wszczęte przed dniem wejścia w życie zarządzenia, są prowadzone na dotychczasowych zasadach.

§ 44.

Traci moc zarządzenie Nr 60/2005 z dnia 19 września 2005 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia "Jednolitego sposobu realizacji ustawowych zadań NFZ w zakresie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli"  zmienione  zarządzeniem Nr 35/2007 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 czerwca 2007 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia "Jednolitego sposobu realizacji ustawowych zadań NFZ w zakresie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli".

§ 45.

Postępowania kontrolne wszczęte przed dniem wejścia w życia zarządzenia, są prowadzone na dotychczasowych zasadach.

§ 46.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z wyjątkiem § 34-36, które wchodzą w życie z dniem 1 lipca 2009 r.

 

Prezes
Narodowego Fundusz Zdrowia

Jacek Paszkiewicz

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157 i Nr 38, poz. 299.

 

 

Źródło. www.nfz.gov.pl